REPRESENTAÇÃO E REPRESENTATIVIDADE NO ÂMBITO DOS CONSELHOS DE SAÚDE: ENTRE A FORMALIZAÇÃO E A EFETIVA PARTICIPAÇÃO

Apresentação/Introdução A participação social exercida no âmbito dos conselhos de saúde apresenta diversos desafios. Dentre estes, destaca-se o tema da representatividade dos participantes. Com a ampliação dos mecanismos participativos, ampliou-se também a necessidade de aprofundamento dos aspectos inerentes à representatividade dos participantes. Neste contexto, a representação tem sido apontada como aspecto crítico das experiências de participação social e fator limitador para o desempenho dos conselhos de saúde [1]. Estes conselhos são compostos por representações de usuários, profissionais de saúde, prestadores de serviço e gestores. Trata-se de um mecanismo inovador e de ampliação da democracia, por possibilitar a inserção de novos atores à cena política. Todavia a formalização de representações diversas nos conselhos de saúde não é suficiente para garantir uma efetiva representatividade. Existem condições adversas que dificultam a garantia da representatividade conforme, conforme demonstrado na literatura nacional [2] e internacional [3]. Apesar dos problemas evidenciados, cabe destacar que os conselhos de saúde apresentam desempenho heterogêneo e o exercício da representação é influenciado por condicionantes de diversas ordens. Neste contexto, a influência da dimensão populacional dos municípios no exercício da representação nos conselhos de saúde é pouco conhecida. Objetivos O objetivo do presente estudo foi analisar os mecanismos de representação e as formas de representatividade no âmbito de conselhos municipais de saúde em municípios de diferentes portes populacionais. Metodologia Estudo de casos múltiplos com níveis de análise imbricados e abordagem qualitativa. Os casos foram definidos como os conselhos municipais de saúde de cidades de diferentes portes populacionais do estado da Bahia. Selecionou-se os conselhos de saúde de Vitória da Conquista, Guanambi e Urandi, classificados como de grande, médio e pequeno porte. Os dados foram coletados por meio de análise documental, observação participante e entrevistas semiestruturadas, entre agosto/2022 e junho/2023. A análise documental contemplou as atas dos conselhos municipais de saúde e decretos, portarias e leis municipais relativos à participação social. A observação participante foi realizada durante as plenárias dos conselhos e registrados em diário de campo. Foram entrevistados 30 conselheiros de saúde. Em cada município entrevistou-se quatro representantes usuários, dois profissionais de saúde, dois gestores e dois prestadores. Utilizou-se uma matriz de análise fundamentada nas dimensões: Processo de escolha dos representantes; Relação entre representantes e representados; Tipos de interesse representados; Critérios para definição de posicionamentos; Prática participativa do representante. Resultados e Discussão O estudo revelou fragilidades na representação exercida nos conselhos de saúde. Em todas as dimensões, constatou-se distorções e insuficiências nos elementos que conferem legitimidade à representação. A representação nos conselhos de saúde também se mostrou influenciada pelo porte populacional dos municípios, com maiores fragilidades no município de menor população. Identificou-se o predomínio de critérios não eleitorais para a escolha dos conselheiros. Outro fator que mostrou fragilizar a representação foi a permanência de alguns conselheiros por múltiplos mandatos, num processo de profissionalização da representação. Este fenômeno implica em menor diversidade de temas discutidos e interesses representados [4]. A relação entre os conselheiros e os segmentos representados também se mostrou como aspecto crítico. Destacam-se as práticas de isolamento do representante e a ausência de interação com os representados. A dimensão tipos de interesses representados foi marcada pela heterogeneidade de posicionamentos. Os resultados evidenciaram tanto posicionamentos políticos na defesa do SUS como a busca de benefícios pessoais. Sobre a definição de posicionamentos, identificou-se que os conselheiros fundamentam a atuação a partir da consciência individual ou em articulação com os demais conselheiros, o que ratifica a dificuldade de interação com os representados. Embora espera-se que se exerça a representação com autonomia, é desejável que os segmentos representados possam acompanhar e cobrar determinados posicionamentos, o que favorece a responsividade e a accountability [5]. Na dimensão prática participativa, o porte populacional mostrou interferir na atuação dos representantes. O perfil votante e pouco propositivo foi predominante entre os conselheiros da menor localidade. Conclusões/Considerações finais A representação apresenta-se como aspecto crítico e elemento essencial para garantir maior efetividade dos conselhos de saúde. Nos municípios estudados, a representatividade mostrou-se fragilizada. Destacaram-se mecanismos de escolha pouco representativos, isolamento dos representantes e busca de interesses individuais. Também se evidenciou que a representação é ainda mais fragilizada na cidade de menor porte, com menor autonomia dos representantes. Fortalecer a representação e a representatividade dos conselhos de saúde perpassa por transformações estruturais, organizativas e da cultura política. Ressalta-se a necessidade de se desenvolver mecanismos de aproximação entre os representantes e os segmentos representados. Salienta-se também a importância da valorização do conhecimento experiencial como elemento capaz de conceder legitimidade à representação. Sugere-se o desenvolvimento de processos formativos com ênfase nos elementos comunitários e na dimensão política da participação. Referências 1. Serapioni M. Os desafios da participação e da cidadania nos sistemas de saúde. Ciênc saúde coletiva. 2014;19(12):4829–39. 2. Bispo Júnior JP, Gerschman, S. Legitimidade da representação em instâncias de participação social: o caso do Conselho Estadual de Saúde da Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública 2015;31(1):183–93. 3. World Health Organization (WHO). Voice, agency, empowerment - handbook on social participation for universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2021. 4. Morais AS, Teixeira CF. Posicionamento dos representantes dos usuários no Conselho Estadual de Saúde da Bahia diante do agravamento do subfinanciamento do SUS em 2016-2018. Saúde Soc. 2021;30(1):e200479. 5. Holetzek T, Holmberg C. Representation in participatory health care decision-making: Reflections on an Application-Oriented Model. Health Expect. 2022;25(4):1444-52.Contextualização A residência multiprofissional em saúde mental envolve os processos de cuidado na saúde mental no contexto das Redes de Atenção Psicossocial (RAPS) e do cuidado em território. Sua inserção no território e suas ações, que ultrapassam os limites dos serviços especializados em saúde mental, são fundamentais para proporcionar aos residentes uma visão ampliada do cuidado nessa área. Nesse sentido, a atuação da residência no Centro de Referência Especializado para Pessoas em Situação de Rua (Centro POP), um equipamento destinado ao atendimento de pessoas em situação de rua, foi de extrema importância para o desenvolvimento de um trabalho intersetorial em colaboração com os profissionais desse serviço. Essa experiência possibilitou uma abordagem mais abrangente e inclusiva, contribuindo para uma atuação mais efetiva e humanizada no cuidado em saúde mental. Descrição da Experiência Trata-se de um relato das experiências vividas pelos residentes da turma VIII da Residência Multiprofissional de Saúde Mental Coletiva da Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE) no Centro de Referência Especializado para Pessoas em Situação de Rua (Centro POP) no município de Caucaia, Ceará, onde se desenvolveu a referida residência. As atividades dos residentes no Centro POP ocorreram de março de 2022 a janeiro de 2023, previamente pactuadas entre a coordenação do serviço e os preceptores de campo e núcleo que acompanharam a turma durante esse período. As atividades no Centro POP foram conduzidas por uma enfermeira, uma profissional de educação física e uma psicóloga. No Centro POP, as atividades desenvolvidas pelos residentes incluíram escuta ativa, orientação de saúde, ações de prevenção e promoção da saúde, como rodas de alongamento e realização de testes rápidos para infecções sexualmente transmissíveis. Além disso, foram oferecidas oficinas manuais e orientações sobre o fluxo de atendimento dos serviços de saúde do município, visando aproximar esse público das ações ofertadas pela residência. Objetivo e período de Realização O objetivo deste relato é descrever e analisar a experiência da Residência Multiprofissional em Saúde Mental Coletiva da Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE) no Centro de Referência Especializado para Pessoas em Situação de Rua (Centro POP) em Caucaia, Ceará. Pretende-se destacar as atividades realizadas, os efeitos percebidos e a importância dessa atuação no contexto da saúde mental e do atendimento a populações vulneráveis. Resultados A inserção da residência em saúde mental no Centro POP foi de suma importância. Percebemos que isso possibilitou esclarecer diversas dúvidas sobre o Centro de Atenção Psicossocial. Além disso, os participantes destacaram que as oficinas manuais desempenharam um papel significativo, permitindo-lhes desenvolver habilidades que anteriormente não reconheciam, evitando o ócio durante esse período. Houve relatos de que alguns conseguiram controlar a ansiedade utilizando técnicas discutidas durante as rodas de conversa. Ademais, foi possível estabelecer uma articulação com outros serviços para garantir a continuidade do cuidado. Aprendizado e Análise Crítica No geral, observamos uma boa adesão tanto da equipe quanto dos usuários do Centro POP para participar das atividades propostas. Foi possível compreender o processo de cuidado em saúde mental de forma mais ampla, indo além dos serviços especializados. Percebemos o quanto essas pessoas vulnerabilizadas, muitas vezes invisíveis para os serviços e para a comunidade, expressavam anseios e angústias que refletiam essa realidade. Essa experiência nos permitiu uma visão mais holística do cuidado e evidenciou a importância de abordagens inclusivas e sensíveis às necessidades individuais. Referências AMARANTE, Paulo. Saúde mental e atenção psicossocial. 4. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2015. PINHEIRO, Ruth; LOPES, Fernanda. A importância da residência multiprofissional em saúde mental. Revista Brasileira de Educação Médica, São Paulo, v. 40, n. 2, p. 234-245, abr./jun. 2016.Contextualização: A residência multiprofissional em saúde, instituída pela lei 11.129/2005, é uma modalidade de pós-graduação lato sensu voltada para a educação em serviço cuja finalidade é qualificar o trabalho dos profissionais para atuação nos campos de saúde pública. Na Residência Multiprofissional em Saúde Mental, associada a Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP, é prevista a entrada de quatro profissionais a cada ano, dentre eles um psicólogo, um assistente social, um enfermeiro e um terapeuta ocupacional. Além da composição multiprofissional do programa em saúde mental, a residência pressupõe atuação conjunta com outros programas da residência, alunos da graduação e especialização em redes de saúde. A partir da Portaria Interministerial MEC/MS no 506/2008, foi instituída a carga horária semanal de 60 horas para as residências uni e multiprofissionais (BRASIL, 2008a), das quais 48 correspondem às atividades práticas e, 12, às teóricas. Destas, são pressupostos momentos de supervisão, tutoria e aulas teóricas, de modo que há 8 horas semanais separadas no primeiro ano para esta última, sendo 4 destas correspondentes a aulas de saúde coletiva e 4 para o módulo comum, cujo intuito é trabalhar aspectos interprofissionais com residentes de todos os programas. O restante das 12 horas são os momentos de estudos com tutores e coordenadores.. Descrição da Experiência: Durante a residência em saúde mental, a prática se dá nas seguintes entidades da RAPS: Centro de Saúde Escola, e-Multi e Consultório na Rua (APS); CAPS ij, CAPS AD, CAPS I e CAPS II (Atenção Psicossocial Especializada); Arte Convívio e Oficina Girassol (Reabilitação Psicossocial). Geralmente, cada semestre é composto pela atuação em cerca de três entidades, distribuídas ao longo da semana, juntamente às aulas teóricas. Além disso, a residência multiprofissional tem atividades em colaboração com a graduação em enfermagem e medicina, compondo disciplinas de caráter teórico-prático sobre saúde pública junto com docentes da graduação. Acrescenta-se a isto, atividades de extensão universitária, que cumprem o papel de levar as potencialidades e o caráter de vanguarda científica até a comunidade. Tais atividades demonstram efetividade no aprendizado de todos os envolvidos, fomentando discussões sobre os princípios e diretrizes do SUS, redes de atenção à saúde e gestão em saúde coletiva. A atuação nas entidades parte do pressuposto de uma ação conjunta interdisciplinar que contempla a interação entre os residentes de diferentes programas, profissionais da especialização e dos serviços, bem como os alunos da graduação. Nesse sentido, são incentivadas ações assistenciais que mesclam esses profissionais de diferentes áreas, visando um cuidado interdisciplinar mais integral e efetivo.. Objetivo e período de Realização: Este trabalho tem como objetivo relatar o percurso formativo dos residentes em saúde mental da Faculdade de Medicina da Unesp Botucatu. O relato foi construído a partir de experiências de março de 2023 a maio de 2024.. Resultados: Em relação ao trabalho na saúde mental, seguindo a lógica do modo psicossocial, é pressuposto uma equipe multiprofissional, contrariamente ao modo asilar. Nesse sentido, a organização do trabalho da residência, que presume a ação conjunta de profissionais de diferentes áreas e graduandos em formação, favorece a inclinação para atuação em um modo psicossocial de trabalho. A direção do trabalho intercessor permite o residente ir além de sua prática cotidiana do trabalho, uma vez que coloca como necessidade o repensar sobre a teoria que embasa sua técnica, no sentido de analisá-las e orientá-las para a produção de subjetividade que proporcione desvelamento de contradições. Da mesma forma, no trabalho intercessor, é importante a atuação na diferenciação entre encomenda social, aquilo que é verbalizado pelos usuários, e a demanda social, o que eles realmente necessitam. Na Saúde Mental, por exemplo, é comum o pedido por parte dos usuários de soluções fáceis que viriam de uma prática voltada ao modo asilar de cuidado. Um exercício, nesse sentido, é entender qual a real necessidade daquele sujeito, considerando o contexto em que está inserido e implica-lo em sua realidade.. Aprendizado e Análise Crítica: A partir do conceito de dispositivo intercessor, criado por Costa-Rosa, o qual visa uma modalidade de produção de conhecimento que pretende romper com a divisão social do trabalho entre o saber técnico e o saber acadêmico, é possível pensar que o residente atua na direção de um trabalhador intercessor. Assume um papel paradoxal no qual, ao mesmo tempo em que é visto como um trabalhador, ainda consegue escapar, em partes, da força instituída. Da mesma forma, é possível perceber que, apesar de haver uma limitação intrínseca à organização da residência, na qual a atuação em cada serviço se dá em um tempo limitado, de modo que os residentes se deparam com forças instituídas não passíveis de mudança pela limitação do tempo, o trabalho interprofissional e conjunto com outros atores externos ao programa de saúde mental se mostra como uma ferramenta para a criação de brechas que a médio ou longo prazo possam propiciar intercessão. Ademais, é possível observar que as entidades que compõem a RAPS de Botucatu se mostram abertas à entrada dos residentes, o que pode ser observado pela ampla variedade de serviços oferecidos para formação. Assim, ao considerarmos as instituições como palcos de luta social, temos sempre como possibilidade a mudança da dominância a favor das forças instituintes, mesmo que a força instituída esteja mais rígida..