AS EMENDAS PARLAMENTARES E OS DESAFIOS PARA A GESTÃO MUNICIPAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: ESTUDO DE CASO NA REGIÃO DE SAÚDE METROPOLITANA I/RJ

Apresentação/Introdução: Mudanças nas regras do orçamento da União introduzidas a partir da Lei de Diretrizes Orçamentárias de 2014 impulsionaram a ampliação de recursos de emendas parlamentares nas despesas do Ministério da Saúde, refletindo de forma importante nas transferências aos municípios. Em 2016, as emendas com recursos de custeio passaram a ser predominantes e a abranger a quase totalidade dos municípios. Em alguns casos, as emendas chegaram a competir com as transferências regulares como principal fonte de recursos federais nos orçamentos municipais para o SUS (PIOLA; VIEIRA, 2019). Em âmbito municipal, as emendas parlamentares ao orçamento federal impõem desafios adicionais para a gestão, quando são requeridas outras estratégias para captação, planejamento e utilização desses recursos. Isso porque o acesso aos repasses por emendas depende da articulação com o poder legislativo (BAPTISTA et al, 2012). Tendo em vista que na APS as transferências regulares aos municípios fomentaram a adoção de parâmetros nacionais de políticas prioritárias e a reorientação do modelo de atenção por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF) (CASTRO, MACHADO, LIMA, 2018), este trabalho foi motivado pela seguinte questão de pesquisa: quais os desafios gerenciais são impostos ao nível local pela crescente participação das emendas nas transferências da União?. Objetivos: Analisar os desafios impostos pelas emendas parlamentares para a gestão da Atenção Primária à Saúde nos municípios da região de saúde Metropolitana I do estado do Rio de Janeiro no período de 2016 a 2022.. Metodologia: Foi realizado estudo de caso a partir da combinação de abordagens quantitativas e qualitativas, com a análise das informações organizadas em quatro dimensões: repasses federais, estratégias de captação, planejamento e execução, e posicionamento dos atores. A região Metropolitana I/RJ (Metro I) foi selecionada por representar uma área fortemente urbanizada, com grande densidade populacional e desigualdades socioeconômicas e de saúde (REIS et al, 2023), sendo composta por doze municípios, podendo ser subdividida entre a capital e os demais onze municípios que fazem parte da Baixada Fluminense, totalizando 9.705.577 de habitantes. A abordagem quantitativa foi baseada na análise exploratória e descritiva de dados secundários acerca das áreas de destinação e perfil de participação e distribuição das transferências federais totais, regulares e por emendas parlamentares. Os dados foram obtidos pelo SIGA Brasil e Fundo Nacional de Saúde. A abordagem qualitativa foi ancorada em entrevistas com diferentes perfis de gestores, envolvendo cinco municípios (perfil 1) e representantes da SES, do COSEMS e do consórcio de saúde regional (perfil 2), realizadas no segundo semestre de 2022.. Resultados e Discussão: No período de 2016 a 2022, observou-se o contraste entre a taxa de crescimento dos recursos de emendas parlamentares (EP) para a APS (328,2%) e a retração nos repasses regulares (-15,6%) nos municípios da Baixada Fluminense (BF). Na Metro I, destacou-se a baixa participação das EP em relação ao total de repasses federais para APS na capital (2,5%) e uma proporção elevada na BF (27,9%), chegando a 44% em um de seus municípios. Os valores per capita das EP para APS variaram expressivamente entre os municípios (R$ 54,23 e R$ 1,96). As oscilações nas transferências para os mesmos municípios na série histórica também foram marcantes, com coeficientes de variação superiores a 100% em diversos municípios. Na análise da série histórica, foram identificados três padrões de participação das EP para APS: 1) baixa participação (apenas na capital); 2) alta e sustentada; e 3) oscilações importantes. Enquanto no segundo padrão, sugere-se dependência dos recursos de EP, o terceiro evidencia os riscos de descontinuidade de ações e serviços de saúde. As EP levaram os gestores municipais a diversificarem suas estratégias de captação de recursos no SUS, mobilizando atores diversos, com protagonismo dos prefeitos. Foram relatados desafios para execução dos recursos, sobretudo quando destinados a investimentos e desvinculados das necessidades em saúde dos municípios. Quanto ao planejamento, observou-se o esforço dos gestores para inclusão dos repasses em ações já previstas nas programações anuais. O posicionamento dos atores apresentou diferenças marcantes. Enquanto o perfil 1 considerou, majoritariamente, as EP como algo positivo, pois permitem a execução de projetos com recursos vistos como adicionais, o perfil 2 foi extremamente crítico quanto a uma divisão de recursos iníqua no SUS.. Conclusões/Considerações finais: As EP impulsionaram mudanças organizacionais nas secretarias municipais de saúde e elevaram preocupações acerca dos riscos de descontinuidade do cuidado na APS. A captação de recursos por EP mobilizou a participação de diversas etapas e atores, com visões divergentes, até a entrega do serviço ou ação de saúde à população. Além da reconfiguração das relações entre os poderes executivo e legislativo, as EP aumentaram a complexidade das relações intergovernamentais no SUS, com fluxos para tramitação e avaliação técnica considerados confusos. Nesse cenário de múltiplas interações, observou-se a crescente relevância dos recursos de EP e mudanças nas relações intergovernamentais e entre os poderes executivo e legislativo, que moldam, hoje, o financiamento da política de saúde. Às gestões municipais, cabe o esforço de diversificar suas estratégias para ampliar receitas para o SUS e readequar seus processos organizacionais, sobretudo no que se refere ao planejamento e à execução de recursos.. Referências: BAPTISTA, T. W. F. et al. As emendas parlamentares no orçamento federal da saúde. Cadernos de Saúde Pública, v. 28, n. 12, p. 2267–2279, dez. 2012. CASTRO, A. L. B.; MACHADO, C. V.; LIMA, L. D. Financiamento da Atenção Primária à Saúde no Brasil. In: Mendonça, MHM; Matta, GCM; Gondin, R; Giovanella, L (orgs.). Atenção Primária à Saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2018. (p. 73-93). PIOLA, SF; VIEIRA, F. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília, Rio de Janeiro: IPEA, 2019. [Texto para discussão; n.2497]. REIS, G. J.; ALBUQUERQUE, M. V.; LIMA, L.D. de. Distribuição espacial de unidades de saúde e condições de vida urbana na região metropolitana do Rio de Janeiro. Hygeia - Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde, Uberlândia, v. 19, p. e1936, 2023..