SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS CLÁSSICOS E SUAS IMPLICAÇÕES COM UM CONCEITO RECENTE

1 CONTEXTUALIZAÇÃO A Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) consiste, segundo sua Lei Orgânica, na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis (BRASIL, 2006). Esse conceito abrangente e complexo confere à SAN perspectivas diversas que contemplam aspectos relacionados a promoção do direito à alimentação de qualidade, implicando que, para assegurar essa condição, há necessidade de uma alimentação que contenha nutrientes suficientes à garantia de um estado nutricional adequado. O conceito abrange ainda a sustentabilidade econômica e social dessa alimentação a ser assegurada, explicitando a correlação deste com fatores socioeconômicos. Por último, outro excerto importante a ser levado em consideração é o tangente à promoção da saúde por meio de práticas alimentares, evidenciando a inter-relação da saúde com a SAN (CONSEA, 2010; ROCHA; BURLANY; MAGALHÃES, 2013). A saúde, em sua compreensão ampla não é menos complexa e suscita análises diversas. A partir do olhar do campo de conhecimento da Saúde Coletiva, se apoia em três eixos complementares entre si que versam às ciências sociais e humanas no âmbito da saúde; o planejamento, a gestão e a avaliação em políticas de saúde; e a epidemiologia Esta última , em uma de suas definições comumente aceitas, consiste na ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e construindo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de rotina, em consonância com as políticas de promoção da saúde (NUNES, 2009; ROUQUAYROL; GURGEL, 2018). Desde o surgimento dessa ciência, algumas investigações foram consagradas devido seu valor duradouro, pelo destaque da importância da epidemiologia em áreas até então não convencionais ou porque definiram tendências ou conhecimentos avançados. Neste rol, destacam-se figuras influentes como o alemão Friedrich Engels, ao discorrer sobre as condições da classe trabalhadora inglesa; e o inglês John Snow, tratando sobre epidemias de cólera em Londres (PAHO, 1995; BARATA, 2009). Tais – e muitos outros – trabalhos epidemiológicos clássicos reconhecem nitidamente o fato de fatores socioeconômicos possuírem profundas relações com condições de saúde da população. Dentre estes, estudos envolvendo deficiência de vitamina B3 – também denominada pelagra – destacam-se por questionar, experimentar e comprovar que essa doença inicialmente encarada como contagiosa tem sua etiologia relacionada com alimentação, nutrição e outros determinantes sociais (PAHO, 1995). Assim, o presente ensaio justifica-se pela relevância de reforçar ligações entre o conceito e as dimensões da SAN – uma maneira de conhecer, abordar e intervir em problemas sociais relacionados à alimentação e nutrição – e o estado de saúde de populações, com vista a melhor situar contribuições da epidemiologia para essa área interdisciplinar. Objetiva, assim, pontuar interseções entre a SAN e estudos epidemiológicos clássicos originários do início do século XX acerca de pelagra. 2 SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: DEFINIÇÃO DE CONCEITO “A fome é a expressão biológica de males sociológicos” – Josué de Castro, 1969 A história do conceito e da problematização da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) no Brasil é complexa, sendo presente – indiretamente – em diversas obras literárias, como as de autoria de Euclides da Cunha e de Rodolfo Teófilo. No entanto, costuma-se considerar como um de seus marcos principais a publicação do livro Geografia da Fome, em 1946, de autoria do médico e ativista do combate à fome pernambucano Josué de Castro (CASTRO, 1984; LEÃO, 2013; TEÓFILO, 1979; CUNHA, 1984). Nessa obra, Josué trabalha os males decorrentes da escassez e da inadequação alimentar nas diversas regiões brasileiras de forma nunca antes vista nacionalmente, analisando criticamente essa temática sob aspectos multidisciplinares. O autor mapeou, caracterizou, buscou explicações e denunciou o fenômeno que ocorria nas diversas áreas alimentares do Brasil, classificando-as em áreas de fome endêmica (Amazônia e Nordeste Açucareiro), área de epidemias de fome (Sertão Nordestino) e áreas de subnutrição (Centro-Oeste e Extremo Sul) (CASTRO, 1984; LEÃO, 2013). Nestas explicações eram trazidas abordagens históricas a respeito dos territórios; características da produção alimentar e da distribuição de riqueza das regiões; particularidades acerca costumes socioculturais e alimentares dos povos estabelecidos nas localidades; e, com grande ênfase, aspectos epidemiológicos de agravos que envolviam alimentação e nutrição nas áreas de fome em questão (CASTRO, 1984; LEÃO, 2013). Quase três décadas depois do lançamento do emblemático livro, em 1974, a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (Food and Agriculture Organization, FAO) promove a I Conferência Mundial de Alimentação em Roma. Esse evento foi motivado pelo cenário mundial de escassez nos estoques de alimentos, com quebras de safras em importantes países, e teve como resultado mais importante possibilitar o deslocamento do debate em torno do problema da fome, saindo internacionalmente da arena técnica para um caráter mais social e político. (FAO 1974; IPEA, 2014). Assim, o termo “segurança alimentar” passa a ser adotado cada vez mais recorrentemente no vocabulário oficial das organizações internacionais e seu significado – inicialmente relacionado estritamente com a questão da disponibilidade e, posteriormente, do acesso a alimentos suficientes – atravessa então sucessivas reformulações, com vistas a uma melhor adequação frente às mudanças da contemporaneidade com relação ao contexto onde esse termo foi desenvolvido (FAO 1974; IPEA, 2014; FAO, 2003). Após sucessivas alterações desde a definição inicial, consolida-se internacionalmente, na década de 80, o entendimento de que um vida saudável deveria ser incorporada ao conceito da “segurança alimentar”. A denominação “segurança alimentar” passa a ser insuficiente para representar o peso que carrega por sua ligação – agora explícita – com aspectos de saúde e, consequentemente, nutrição (CASTRO, 1984; IPEA, 2014; FAO, 2003). Nacionalmente, a partir de deliberações da Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição ocorrida no interior da 8ª Conferência Nacional da Saúde, em 1986, adicionou-se o adjetivo “nutricional” à noção de “segurança alimentar”, devido à articulação das duas dimensões distintas mas complementares: a alimentar, referente aos processos de produção, comercialização e disponibilidade de alimentos; e a nutricional, que diz respeito mais diretamente à escolha, ao preparo e consumo alimentar e sua relação com a saúde humana – de forma semelhante a abordagem traçada por Josué de Castro, anteriormente comentada. (CASTRO, 1984; ROCHA; BURLANY; MAGALHÃES, 2013; IPEA, 2014; FAO, 2003; BRASIL, 1986). A definição brasileira de SAN como hoje é conhecida, todavia, só seria desenvolvida em 2003 pelo Fórum Brasileiro de SAN; endossada em 2004 pela II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional; e disposta em 2006 na Lei Orgânica da Segurança Alimentar e Nutricional, de Nº 11.346, que visa assegurar o direito humano à alimentação adequada. Neste marco legal, a SAN estabelece-se como: “realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis.” (BRASIL, 2006). Em 2010 é sancionado o Decreto Nº 7.272, responsável por, dentre outras medidas, regular a lei supracitada, instituir a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) e, ainda, determinar dimensões de análise para a SAN no Brasil, objetivando organizar indicadores para o monitoramento e avaliação dessa política. As dimensões de análise versam sobre I) produção de alimentos; II) disponibilidade de alimentos; III) renda e condições de vida; IV) acesso à alimentação adequada e saudável, incluindo água; V) saúde, nutrição e acesso a serviços relacionados; VI) educação; e VII) programas e ações relacionadas à SAN (BRASIL, 2010). Observa-se que a formulação e a operacionalização no contexto nacional do conceito de SAN foram influenciadas por diversos aspectos que este termo passa a abranger. Nesse sentido, chama-se atenção para o componente “nutricional” em sua nomenclatura, que, mesmo sendo adicionado por último à “segurança alimentar”, já encontravam associações em uma obra fundamental à SAN, Geografia da Fome, elaborada em um momento que nem se falava do termo como hoje o conhecemos, mas que denunciou a questão alimentar sob forte teor epidemiológico em conjunto com outras disciplinas (CASTRO, 1984). 3 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS CLÁSSICOS SOBRE PELAGRA E PARALELOS COM O CONCEITO ATUAL DE SAN "[…] brief reference must be made to two other epidemiological features of pellagra. It is universally agreed that (1) this disease is essentially rural, and (2) associated with poverty." – Joseph Goldberger, 1914 Pelagra é a deficiência de niacina, ou vitamina B3, micronutriente encontrado em grandes quantidades em leite, queijo, peixe, carne e ovos. Se manifesta na forma de dermatite, diarreia e delírios. Foi umas das primeiras deficiências nutricionais a ser estudada, inicialmente sob o nome popular de “mal de la Rosa”, sendo observada em 1762 no Principado de Astúrias por Gaspar Casal. Sua descoberta, no entanto, foi imprecisa quanto às causas dessa doença, sendo especulados, ao lado da alimentação, fatores como temperatura e constituição da atmosfera (MAHAN; RAYMOND, 2018; CASAL, 1762; NEPA, 2011). Após quase dois séculos do registro dessa doença, Joseph Goldberger, um epidemiologista estadunidense, seria responsável pela autoria e coautoria – em conjunto com G. A. Wheeler e Edgar Sydenstricker, este último um pioneiro na estatística da saúde pública – de dois estudos emblemáticos envolvendo pelagra na região sudoeste dos Estados Unidos da América (EUA) (GOLDBERGER, 1914; GOLDBERGER, J. A.; WHEELER, G. A.; SYDENSTRICKER, 1920; BRESLOW, 2002). No primeiro destes estudos, intitulado Considerations on Pellagra e publicado em 1914, Goldberger traz à tona apontamentos contundentes sobre a pouca probabilidade de que a pelagra seja uma doença transmissível, como boa parcela da comunidade acreditava na época. Para tanto, utilizou como pano de fundo dessa afirmação o fato de que pacientes residentes diversos anos em hospitais apresentavam a doença e, contrariamente, os funcionários desses serviços, que se encontravam em contato constante com diversos dos pacientes, não apresentavam casos desta doença (GOLDBERGER, 1914). Nesse trabalho o autor defende, ainda, que as diferentes dietas entre pacientes e funcionários seja o real motivo da variada incidência dessa condição entre esses públicos. Além disso, deixa clara sua opinião com relação aos fatores descritos que influenciam a prevalência da doença: a pobreza e o trabalho rural. Ao refletir sobre os motivos que fazem os pobres de zonas rurais serem mais afetados por pelagra frente aos pobres residentes em centros urbanos, o autor conclui que a monotonia alimentar dos pobres de zonas rurais – com o consumo quase exclusivo de milho e ausência de produtos de origem animal – seria a verdadeira causa da doença (GOLDBERGER, 1914). Aspectos da SAN se evidenciam. Retomando ao conceito nacional, inferimos que, apesar da quantidade suficiente de alimentos para a subsistência, havia o contraste com a insuficiência de qualidade da alimentação que se tinha acesso, repercutindo na saúde da população afetada. No exemplo apresentado, apesar da população referida estar se alimentando, a exclusividade de um grupo alimentar e a indisponibilidade de certos micronutrientes nestes alimentos foi responsável por ocasionar deficiência de vitamina B3 e o surgimento de manifestações clínicas da pelagra (BRASIL, 2006; GOLDBERGER, 1914). Avançando, com respeito a trabalho intitulado A Study of the Relation of Family Income and Other Economic Factors to Pellagra Incidence in Seven Cotton-Mill Villages of South Carolina in 1916, publicado em 1920, Goldberger e seus colaboradores buscam relações entre vários fatores – como dieta, idade, sexo, ocupação, doença incapacitante e saneamento – e a incidência de pelagra em comunidades do estado Carolina do Sul nos EUA, lidando especificamente com condições de natureza econômica (GOLDBERGER; WHEELER; SYDENSTRICKER, 1920). Neste estudo, os autores concluem que a incidência de pelagra estava inversamente associada com a renda familiar, onde à medida em que a família se enquadrava em estratos mais baixos de renda, a incidência de pelagra subia e uma maior tendência de que membros em uma mesma família fossem afetados pela doença era apresentada. Afirmam ainda que a diferença na incidência entre comunidades as quais os domicílios constituintes são economicamente similares são atribuídas a distinta disponibilidade de estoques de alimentos, resultando em diferenças nas características dos mercados locais, na produção de territórios agrícolas das proximidades e nas condições de mercado (GOLDBERGER; WHEELER; SYDENSTRICKER, 1920). Mais uma vez, relações com o conceito atual de SAN são explícitas, desta vez com nítida associação às quatro primeiras dimensões de análise presentes no parágrafo 5º do Decreto 7.272/2010, que institui a PNSAN: produção de alimentos, disponibilidade de alimentos, renda e condições de vida e acesso à alimentação adequada e saudável. (BRASIL, 2010; CONSEA, 2010). 4 CONCLUSÃO Apesar do conceito de SAN ser relativamente recente, paralelos podem ser estabelecidos a partir dos aspectos que a compõe, muitos destes com amplo histórico de estudos. Dentre estes, a saúde – especificamente a epidemiologia – se destaca por, desde seus estudos mais clássicos, levar em consideração a alimentação e a nutrição como fatores essenciais à promoção da saúde. Observa-se que estudos clássicos de epidemiologia com relação à pelagra contribuíram para demonstrar a ligação profunda entre fatores socioeconômicas – como disponibilidade e acesso a alimentação adequada – e o estado de saúde comunitária. Tal ligação, levando em conta a influência de aspectos dos diversos setores de governo para o estado de saúde de uma população por meio de alimentação e nutrição, é uma abordagem endossada pela Lei Orgânica da SAN, cuja intersetorialidade está presente em suas diretrizes. Dada a situação presente, onde determinantes sociais já são largamente defendidos no âmbito da saúde, vislumbra-se que os benefícios ao levar em consideração a epidemiologia iriam além de suas contribuições clássicas. Tais benefícios podem então ser obtidos partindo do diálogo entre métodos epidemiológicos consagrados e conceitos de SAN em constante desenvolvimento. Desta forma seria possível observar a positividade da SAN para a saúde e de melhor dimensionar consequências da Insegurança Alimentar e Nutricional no surgimento/agravamento de doenças cujas relações com essa condição ainda não estejam suficientemente estabelecidas. REFERÊNCIAS BARATA, R. B. Desigualdades Sociais e Saúde. IN: CAMPOS, G. W. S.; MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; DRUMOND JÚNIOR, M.; CARVALHO, Y. M. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: HUCITEC, 2009. BRASIL. Lei n. 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 2006. BRASIL. Decreto Nº 7.272, de 25 de agosto de 2010. Regulamenta a Lei no 11.346, de 15 de setembro de 2006, que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e nutricional -SISAN com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada, institui a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional estabelece os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 25 ago. 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição. I Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição. 8ª Conferência Nacional de Saúde. 1986. BRESLOW, L. Encyclopedia of Public Health. Farmington Hills: Gale Group, 2002. CASAL, G. About The Disease Commonly Called “Mal De La Rosa” In This Province. Memorias de la Historia Natural y Medica de Asturias. 1762. CASTRO, J. Geografia da Fome. 10 ed. Rio de Janeiro: Edições Antares, 1984. CONSEA – CONSELHO NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL. 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