PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE PARA AVALIAR A EFICÁCIA DE INTERVENÇÕES EDUCATIVAS PARA A PROMOÇÃO DE ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL EM CANTINAS ESCOLARES

Problematização do tema A obesidade infantil tem sido reconhecida como um dos maiores desafios de saúde pública do século XXI, de acordo com a World Health Organization (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Em 2016, 18% das crianças e adolescentes com idade entre cinco e 19 anos estavam com sobrepeso ou obesidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018). Ainda, segundo dados do Global Burden of Disease Study estima-se que mais de 70 países do mundo dobraram a prevalência de obesidade entre 1980 a 2015, com um crescimento de 112 milhões de crianças em todo o mundo com obesidade (MALTA et al., 2017). No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada no ano de 2015, mostram que 54,0% dos estudantes que frequentam escolas públicas e 92,0% que frequentam a rede privada informaram consumir alimentos oferecidos em cantinas escolares ou ponto alternativo de venda, estabelecimentos estes que possuem uma variedade de alimentos considerados pouco nutritivos e inadequados à promoção da saúde na escola (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2016). Diante desse contexto, evidências reforçam que para prevenir ou tratar a obesidade infantil, as intervenções não podem ser operadas isoladamente e a interação entre o escolar e o ambiente obesogênico deve ser considerada (CAMPBELL et al., 2002). Porém, apesar da necessidade urgente de estratégias preventivas eficazes, ainda há divergência sobre a melhor conduta devido à falta de evidências sobre intervenções eficazes para prevenir e tratar a obesidade infantil (LAKSHMAN; ELKS; ONG, 2012). Não há clareza suficiente para fornecer orientação quantitativa para o desenvolvimento de intervenções futuras (HEERMAN et al., 2017). Para preencher essa lacuna de evidência, com o objetivo examinar a eficácia de intervenções educativas para a promoção de alimentação saudável em cantinas escolares na melhora da qualidade dos alimentos ofertados, projetou-se esta revisão sistemática com metanálise. Processo analítico Conduziremos essa revisão de acordo com o Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenção (HIGGINS, 2011) e reportaremos os dados seguindo as recomendações da declaração Preferred Reporting Items for Systematic Review and Metanalysis Protocols – PRISMA-P (MOHER, 2015). Avaliaremos a qualidade das evidências para cada resultado de acordo com a Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (GUYATT, 2008). O protocolo nesta revisão será registrado no banco de dados International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO). Os estudos serão selecionados de acordo com os critérios descritos abaixo, incluindo o acrônimo PICOS para População, Intervenção, Comparação, Desfecho e Tipo de estudo. Quanto ao Tipo de população: a população de interesse serão escolas de ensino fundamental e/ou médio que possuem estrutura de venda de alimentos em formato de cantina escolar. A respeito do tipo de intervenções: serão selecionados todos os programas de intervenção que exerçam alguma ação de educação alimentar e nutricional em cantinas escolares. Essas intervenções poderão incluir cursos presenciais e/ou à distância, capacitações, treinamentos, sessões de informação, aulas em grupo, apresentações orais, apresentações de slides, seminários, oficinas, materiais impressos (panfletos, cartazes e brochuras), gravações de áudio ou vídeo, entre outras. Estas intervenções poderão ser feitas presencialmente, por correspondência (e-mail, cartas ou postais), plataformas à distância, através de chamadas telefônicas ou mensagens de texto por telefone celular. Em relação ao tipo de comparadores: Os estudos devem incluir um grupo controle. Serão selecionados estudos com um comparador inativo (placebo ou nenhum tratamento) ou outra intervenção que não é ativa. No tocante do Tipo de medidas de desfechos, as conclusões sobre os efeitos da intervenção serão em grande parte baseadas nos desfechos primários e secundários. Os primarios serão incluídos se eles relatarem desfechos que avaliem a oferta dos alimentos em cantinas escolares, tais como: a) avaliação da qualidade dos alimentos ofertados; b) análise da composição nutricional dos alimentos; c) mudança na oferta de alimentos; d) mudança da compra de alimentos. Os desfechos serão classificados como secundários se os desfechos primários não forem relatados, será analisado e classificado os seus resultados substitutos relevantes. Estes desfechos serão os medidos em indivíduos: a) circunferência da cintura / quadril; b) Ínndice de Massa Corporal; c) Peso corporal; d) Porcentagem de gordura corporal; e) questionários e entrevistas sobre a qualidade dos alimentos ofertados; f) cardápios; g) frequência com que os alimentos são oferecidos do cardápio; h) observação; i) registro alimentar autoaplicado; j) recordatório de 24 horas; k) questionário de frequência alimentar; l) aumento do consumo de frutas, legumes e vegetais, m) redução do consumo de energia, alimentos ultraprocessados e processados, fast food, salgadinhos, doces, confeitaria, bebidas açucaradas, bebidas carbonatadas, bebidas calóricas, alimentos competitivos; n) tamanho reduzido da porção; o) melhoria da qualidade geral da dieta; p) mudanças na compra ou no conteúdo de refeições. Cabe destacar que a inexistência de um instrumento padrão ouro para avaliar a qualidade dos alimentos ofertados em cantinas escolares dificulta a padronização dos desfechos. Desta forma, após a identificação dos artigos incluídos no estudo, os alimentos e bebidas oferecidos nas cantinas escolares serão reclassificados de acordo com o grau de processamento, seguindo as recomendações do Guia Alimentar da População Brasileira e estudos de Monteiro (2009) e Monteiro et.al.(2010). Este sistema divide os alimentos em três grupos: alimentos in natura ou minimamente processados, alimentos processados e alimentos ultraprocessados. Para os tipos de estudos, o componente quantitativo da revisão considerará estudos experimentais e quase experimentais, incluindo ensaios clínicos controlados randomizados, ensaios clínicos controlados não randomizados, intervenções comunitárias e ensaios clínicos pragmáticos, ensaios clínicos em cluster. Para o tema tempo de acompanhamento, os estudos serão selecionados para inclusão com base na duração do acompanhamento dos resultados. Os estudos devem ter no mínimo três meses de duração do acompanhamento. No caso do idioma, incluiremos registros em todas as línguas. No quesito do ano de publicação: Não haverá restrição no ano de publicação. Como Fontes de informação serão pesquisadas as seguintes bases de dados eletrônicos: PubMed (MEDLINE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) E EMBASE. Para garantir a saturação da literatura existente, buscas manuais serão conduzidas nas listas de referências dos estudos incluídos para a identificação de estudos adicionais. Além disso, as pesquisas em registros relevantes das literaturas cinzentas incluirão: anais de eventos, teses e dissertações, researchgate e scholar google. Estratégias de busca específicas serão inicialmente formuladas no PubMed (MEDLINE) e adaptadas para cada banco de dados. Não haverá restrições quanto ao idioma ou data de publicação. Todas as referências encontradas nas estratégias de pesquisa selecionadas serão exportadas para o gerenciador de referência, Mendeley®, onde as duplicatas serão removidas. Quanto as formas de análise, na seleção dos estudos, os critérios de elegibilidade foram aplicados a todos os títulos e resumos, por dois revisores independentes. Os textos completos de estudos potencialmente elegíveis serão recuperados e dois autores aplicarão independentemente critérios de inclusão para identificar estudos relevantes a serem incluídos na revisão. Um terceiro revisor resolverá quaisquer discordâncias. Os autores serão contatados quando o estudo não tiverem informações suficientes para tomar uma decisão sobre a elegibilidade. Serão registradas as razões para exclusão de artigos. A concordância entre os autores será avaliada pelo cálculo do escore kappa. Um diagrama de fluxo da seleção do estudo será construído juntamente com as razões para inclusão e exclusão dos estudos, conforme recomendado nas diretrizes de revisões sistemáticas apresentadas na declaração PRISMA. Após a identificação dos estudos incluídos será realizada a extração dos dados por dois revisores independentes. Será utilizado um formulário estruturado de extração de dados padronizado, desenvolvido com base na seção 7 do Handbook Cochrane Collaboration, elaborado no Microsoft Excel. Os dados extraídos incluirão detalhes específicos sobre populações, intervenções, métodos de estudo e resultados significativos para a questão de revisão, objetivos específicos, etc. As características do estudo serão pré-especificadas antes da extração de dados. Os pesquisadores não foram cegados para revista e autores. Será feito um estudo piloto em cinco estudos pelos autores que participarão da extração dos dados para testar o formulário padronizado. Desacordos em relação à extração de dados serão resolvidos por um terceiro autor. Quando houver dados insuficientes, os autores correspondentes serão contatados para esclarecimento. Um autor irá transcrever os dados para o Software Rev Man usando formulários de extração de dados, e um segundo autor verificará este processo. As variáveis coletadas em cada estudo incluído seguirão uma lista de dados e características, incluindo informações gerais: autores, título, fonte, data de publicação, data do estudo, país, idioma, publicações duplicadas, contato e fontes de financiamento. Também, nos métodos devem estar presentes: desenho do estudo, duração total do estudo, geração de sequência e encobrimento da sequência de alocação e cegando. Em relação a população e participantes, são necessárias as informações: tamanho da amostra, critérios de inclusão e exclusão, participantes perdidos no seguimento e características basais como idade (média ou faixa), sexo, país, comorbidades, sociodemográfia, etnia. Para o quesito das intervenções, devem aparecer: número total de grupos de intervenção, intervenção específica e detalhes da intervenção (tipo de intervenção, tempo de intervenção e de seguimento, número de participantes alocados a cada grupo, objetivo do estudo). Já nas comparações é fundamental estarem explanados: número total de grupos de controle, intervenção específica e detalhes da intervenção (tipo de controle, placebo ou controle ativo, tempo de intervenção e de acompanhamento). Quanto aos desfechos, são necessários os dados: definição de resultados, unidade de medida e para para escalas, os limites superior e inferior, além de se a pontuação alta ou baixa é boa. No que se refere aos resultados devem estar presentes os seguintes elementos: número de participantes alocados para cada grupo de intervenção, tamanho da amostra, participantes ausentes, dados resumidos para cada grupo de intervenção (por exemplo, tabela 2 × 2 para dados dicotômicos; médias e desvios padrões para dados contínuos), estimativa do efeito com intervalo de confiança, valor p e análises de subgrupos. Em relação a elegibilidade devem ser colocadas as informações: confirmação da elegibilidade e razão para a exclusão. Ainda, no caso dos diversos devem aparecer: principais conclusões dos autores do estudo, referências a outros estudos relevantes e contato. O risco de viés de todos os estudos elegíveis será avaliado de forma independente por dois revisores usando a ferramenta Risk of Bias da Cochrane Collaboration (HIGGINS, 2011) que recomenda a avaliação dos seguintes domínios: geração de sequência aleatória, ocultação da sequência de alocação, ocultação de participantes, cegamento de avaliação de resultados, dados de resultados incompletos e relatórios de resultados seletivos e outras fontes de viés. O risco de viés de cada domínio será classificado como baixo risco, alto risco ou risco pouco claro. Desacordos serão resolvidos por meio de um terceiro revisor. Os dados serão combinados usando modelos de meta-análise de efeito aleatório. Dados dicotômicos serão determinados usando risco relatico (RR) com intervalo de confiança (IC) de 95%, resultados contínuos serão analisados usando diferenças médias (com IC95%) ou diferenças médias padronizadas (IC95%) se forem utilizadas escalas de medição diferentes. Conclusão Os elementos de conclusão para a síntese dos dados deve ser realizada através da elaboração de tabela com os principais dados dos estudos selecionados, como delineamento, população, amostra, desfechos primários e secundários e avaliação da qualidade. Também será apresentado o flow chart da seleção dos artigos para a revisão sistemática. Se a heterogeneidade for encontrada (I≥ 75), a fim de identificar fontes potenciais de heterogeneidade, realizaremos análises de subgrupos com base no: (1) Tipo de gestão da cantina; (2) tipo de intervenção; (3) Período médio de acompanhamento; (4) tipo de delineamento e (5) risco de viés dos estudos incluídos. Onde o agrupamento estatístico não for possível, os resultados serão apresentados em forma de narrativa, incluindo tabelas e figuras, para auxiliar na apresentação de dados, quando apropriado. Conforme o resultado da avaliação da heterogeneidade será possível realizar metanálise dos desfechos selecionados, apresentados através dos gráficos de florest plot e funnel plot. A análise de sensibilidade será realizada para explorar a robustez da metanálise. As análises estatísticas serão realizadas de acordo com as diretrizes desenvolvidas pela Cochrane Collaboration, usando o Software estatístico RevMan 5.3. Se houver 10 ou mais estudos na metanálise, investigaremos o viés de publicação usando o gráfico de funil e o teste de Egger (Egger, 1997). Classificaremos a qualidade das evidências geradas por essa metanálise como alta, moderada, baixa ou muito baixa, de acordo com o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). A qualidade da evidência indicará a certeza da evidência gerada pela meta-análise de cada resultado. Referências Bibliográficas: CAMPBELL, K et al. Interventions for preventing obesity in children. 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