Proposição de modelo para avaliação da Segurança Alimentar e Nutricional em nível municipal

Introdução A Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN) prevê a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) como a garantia do direito de todos ao acesso regular a alimentos de qualidade e em quantidades suficientes, respeitando a cultura, o meio ambiente e as relações sociais, além de ter como base práticas promotoras de saúde (BRASIL, 2010). Neste contexto, processos de avaliação e monitoramento da SAN se mostram necessários para auxiliar a implementação e qualificação de ações (KEPPLE, SEGALI-CORRÊA, 2011). A avaliação das políticas ocorre a nível federal, estadual e municipal. No entanto, o município passa a ser local de interesse para a avaliação e monitoramento de políticas públicas a partir da constituição de 1988, onde torna-se “ente federativo”, sendo autônomo para tomar decisões legislativas, administrativas e financeiras. Assim, parte da execução das políticas públicas passa ser responsabilidade da gestão municipal (SANTOS, 2012). Atualmente, a avaliação da SAN é realizada principalmente a partir da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA). Entretanto esta restringe-se ao acesso aos alimentos em nível domiciliar, priorizando a utilização biológica dos nutrientes e, portanto, não condizendo com a amplitude do conceito instituído pela LOSAN (RIBEIRO, 2018; KEPPLE, SEGALI-CORRÊA, 2011). O presente trabalho tem como objetivo propor uma matriz de análise e julgamento para avaliação da SAN a nível municipal, a partir do conceito brasileiro instituído pela LOSAN. Método A matriz foi construída com base em modelo de avaliação proposto por Machado et. al (2018), que avalia a pertinência de Planos Estaduais de SAN perante o conceito brasileiro de SAN. As dimensões foram mantidas, e as subdimensões, indicadores e medidas foram adaptadas de modo a responder pelo nível municipal. Os indicadores foram selecionados e qualificados a partir de revisão de literatura e documentos técnicos. A revisão foi realizada a partir de buscas nas bases de dados eletrônicas Web of Science, PUBMED, Scielo e Scopus, utilizando como expressão de busca “(((indica* OR diagnostic* OR instrumento OR medi* OR avalia*) AND (("Segurança Alimentar e Nutricional" OR "Insegurança Alimentar e Nutricional") OR ((Política OR Programa) AND ("Segurança Alimentar e Nutricional" OR "Insegurança Alimentar e Nutricional")))))” em português e inglês. Foram incluídos artigos metodológicos e com resultados sobre avaliação da SAN em nível individual, familiar e territorial, sem restrição de idioma e local de realização. Foram utilizados como critérios de exclusão artigos duplicados, teóricos, com o texto completo indisponível e que abordassem políticas e programas específicos ou avaliação de dimensões específicas de SAN. Também foi realizada busca de documentos técnicos sobre avaliação de SAN em sites governamentais. Assim, foi construída uma proposta inicial de matriz, apresentada em duas oficinas de consenso com participação de especialistas. Estas contaram com cinco graduandos, dois mestrandos, dois doutorandos, dois nutricionistas e dois docentes com experiência com a temática. Para o consenso, a matriz foi encaminhada previamente por e-mail para os participantes, solicitando a leitura detalhada e a anotação de dúvidas e sugestões. Nas oficinas foi realizada a leitura dos elementos da matriz (dimensões, subdimensões, indicadores e medidas), bem como apresentou-se a justificativa para cada um dos indicadores e medidas. Em seguida, questionou-se se os participantes concordavam ou discordavam, sendo que as discordâncias eram discutidas coletivamente até o consenso sobre sua manutenção, alteração ou exclusão. Na sequência foi realizada uma verificação da disponibilidade dos indicadores e medidas em bases de dados, buscando averiguar a existência e pertinência dos mesmos. Para cada medida foram definidos os dados necessários, bem como as fontes de informação para obtenção de cada dado. Optou-se pela coleta de dados secundários pelo acesso facilitado e coleta rápida (COELI, 2010). Para definição das fontes de informação, considerou-se aquelas que possuíam dados desagregados para cada um dos municípios, que possuíam os dados mais recentes e que fossem habitualmente utilizadas por outras pesquisas. A partir disso alguns indicadores e medidas foram adaptados de acordo com a disponibilidade do dado, bem como, sua pertinência em responder teoricamente ao item proposto. Ao final, foi proposta uma matriz de análise e julgamento, composta por dimensões, subdimensões, indicadores e medidas. Resultados e discussão A busca bibliográfica resultou na inclusão de 51 artigos, os quais focavam, predominantemente, em avaliações do tipo somativa (n=47), centrando a análise nos resultados e impactos dos programas e políticas e não permitindo analisar elementos da constituição das próprias intervenções (SERAPIONI, 2016). Tal constatação é reforçada pelo fato de poucos estudos avaliarem estruturas e processos dos programas e políticas (n=7). A maioria dos instrumentos realizavam avaliações em nível familiar ou domiciliar (n=45), com poucos avaliando nível territorial (n=11). Foram encontrados artigos que qualificaram modelos teórico e/ou lógico (n=7) e definiram indicadores multidimensionais (n=12). Ao total, a matriz consensuada foi composta por sete dimensões, onze subdimensões, vinte e sete indicadores e cinquenta e nove medidas. As dimensões da matriz são “Acesso universal à alimentação adequada”; “Sistemas de produção agroecológica e de abastecimento sustentáveis de alimentos”; “Processos permanentes de educação, pesquisa e formação em SAN”; “Alimentação e nutrição em todos os níveis de atenção à saúde”; “Acesso universal à água”; “Povos e comunidades tradicionais”; “Avaliação e monitoramento”. A dimensão de “Acesso universal à alimentação adequada” compreende a efetivação do direito de todos à escolha de alimentos adequados de forma ininterrupta. Sabe-se que o acesso à alimentação está fortemente relacionado às iniquidades sociais, sendo que famílias em vulnerabilidade social possuem maior dificuldade de acessar alimentos de qualidade, especialmente os alimentos frescos ou in natura (JUSIDMAN-RAPOPORT, 2014). É composta por três subdimensões. A subdimensão de “Populações em situação de vulnerabilidade social” é composta por dois indicadores. O indicador “Populações em situação de vulnerabilidade social” refere-se às famílias em situação de rua, em pobreza e extrema pobreza. O indicador de “Desigualdade social” retrata as diferenças entre as classificações de renda da população. A subdimensão de “Renda” conta com três indicadores. O indicador de “Famílias usuárias de programas de transferência de renda” retrata apresenta a proporção de famílias cadastradas no Programa Bolsa Família. O indicador de “Acesso à renda” refere-se às diferenças salariais entre homens e mulheres, o PIB per capita dos domicílios com menos de um salário mínimo. O indicador de “Acesso à trabalho” reflete a ocupação e o desemprego da população. A subdimensão de “Distribuição de alimentos e refeições” conta com quatro indicadores. O indicador “Existência de equipamentos públicos de Segurança Alimentar e Nutricional” refere-se ao funcionamento dos restaurantes populares, feiras públicas, bancos de alimentos e cozinhas comunitárias, assim como o acesso das populações prioritárias a esses espaços. O indicador “Estabelecimentos locais de comercialização de alimentos” relaciona as empresas de alimentos com a população total do município. O indicador “Alimentos adquiridos pelo governo” retrata a quantidade de alimentos adquiridos a partir do Programa Nacional da Alimentação Escolar (PNAE) e Programa de Aquisição de Alimentos (PAA). O indicador “Famílias em pobreza e extrema pobreza beneficiárias de distribuição não monetária de alimentos” descreve os alimentos doados a famílias em situação de vulnerabilidade. A Dimensão de “Sistemas de produção agroecológica e abastecimento sustentáveis de alimentos” retrata uma das principais diretrizes da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) onde o sistema de produção condizente com a garantia de SAN é estruturado com base agroecológica de produção, extração, processamento e distribuição de alimentos (BRASIL, 2010). Assim, a promoção da SAN nos municípios depende de condições de acesso à terra para produção agroecológica, assim como de sistemas de distribuição que garantam o acesso de toda população aos alimentos produzidos. Apresenta duas subdimensões. A subdimensão de “Acesso à terra” apresenta um indicador, “Distribuição de terra”, que retrata o acesso da agricultura familiar em comparação ao agronegócio e a área destinada para produção de alimentos. A subdimensão “Produção e abastecimento” conta com três indicadores. O indicador “Programas de incentivo à agricultura” demonstra o incentivo a partir do Programa de Fortalecimento da Agricultura Familiar (PRONAF), PNAE e PAA. O indicador “Acesso a programas sociais no meio rural” retrata dados da aposentadoria rural. O indicador “Produção orgânica” retrata a utilização de agrotóxicos e as produções consideradas orgânicas. A produção de alimentos baseada no agronegócio e na monocultura gera êxodo rural, estimula a mecanização e faz uso de insumos industriais, auxiliando a degradação da natureza e a insalubridade do trabalhador rural. Sustenta também a concentração de terras e o controle da cadeia para a indústria alimentar. A produção agroecológica e familiar vai no caminho inverso a esse modelo, uma vez que os produtores também são consumidores desse alimento. Assim, promove a diversificação de alimentos, diminui a cadeia de produção e estimula os sistemas regionais de produção e comercialização de alimentos (MALUF et al., 2015). A dimensão de “Processos permanentes de educação, pesquisa e formação em SAN” conta com duas subdimensões. A necessidade da dimensão é justificada a partir do acesso à rede pública de ensino, bem como aos programas e estratégias relacionadas à garantia do DHAA e promoção de SAN nas escolas. A subdimensão de “Educação alimentar e nutricional” (EAN) tem dois indicadores. O indicador de “Ações de EAN no âmbito de PNAE” apresenta a execução destas nos municípios. O indicador “Ações do Programa Saúde na Escola (PSE)” retrata a adesão dos municípios. A EAN tem por objetivo fortalecer a compreensão da alimentação adequada enquanto direito a partir de temas intersetoriais que envolvem o conceito de SAN (BRASIL, 2012), valorizando a cultura alimentar, refletindo sobre a relação entre a cadeia alimentar e sustentabilidade ambiental, estimulando hábitos alimentares saudáveis e discutindo o papel da publicidade sobre a construção de hábitos alimentares (SIDANER, BALABAN & BURLANDY, 2013). A subdimensão “Rede de ensino pública” apresenta dois indicadores. O indicador “Acesso à rede pública de ensino” traz dados referentes à disponibilidade de matrículas. O indicador “Nível educacional” retrata a alfabetização da população. A dimensão de “Alimentação e Nutrição em Todos os Níveis de Atenção à Saúde” relaciona-se com as situações de saúde associadas à alimentação e nutrição. Assim, é esperado que os municípios tenham organizada sua atenção à saúde e que sua população tenha estado nutricional e saúde adequados nos diferentes estágios do ciclo da vida. De acordo com Borelli et. al, a atenção nutricional tem papel essencial na colaboração da garantia do DHAA e SAN (2015). Conta com apenas uma subdimensão. A subdimensão de “Atenção primária à saúde” tem cinco indicadores. O indicador “Vigilância alimentar e nutricional” traz dados de índice de massa corporal (IMC), excesso e baixo peso e altura para idade. O indicador “Promoção da alimentação adequada e saudável” expressa a alimentação materna exclusiva até os quatro meses de idade. O indicador “Prevenção e controle de agravos à saúde” demonstra dados referentes às doenças crônicas não transmissíveis. O indicador “Vigilância sanitária e ambiental” retrata as intoxicações alimentares do município. O indicador “Cobertura da atenção básica” mostra a cobertura das equipes de saúde da família e do Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). A dimensão de “Acesso universal à água” apresenta uma subdimensão, Saneamento básico. O indicador “Abastecimento de água” considera a população que recebe água encanada. O indicador “Esgotamento sanitário” retrata o alcance da rede de esgoto pública. O indicador “Coleta de lixo” refere-se a abrangência da coleta de lixo no município. O acesso a água de qualidade e em quantidade suficiente é uma das diretrizes instituídas na PNSAN, onde famílias em insegurança hídrica são consideradas prioridade (BRASIL, 2010). A ausência de água ou o seu fornecimento inadequado pode ocasionar doenças infecciosas e verminoses assim como afetar o bem-estar da população (GUERRA et al., 2013). As doenças em questão afetam o estado nutricional dos indivíduos podendo se relacionar com a dimensão de saúde do conceito de SAN. Relaciona-se também com a vulnerabilidade social, uma vez que os grupos vulneráveis são considerados prioritários (NEVES-SILVA; HELLER, 2016). A dimensão de “Avaliação e monitoramento” conta com uma dimensão, “Avaliação e monitoramento do SISAN”, e um indicador, “Estrutura do SISAN”. Este retrata a situação das instâncias e ferramentas do SISAN no município. Ao aderir ao sistema os municípios têm como vantagens a articulação com políticas públicas voltadas ao DHAA e SAN e o fortalecimento da participação social, buscando garantir as necessidades da população através da constituição do CONSEA e das conferências, a promoção da cidadania e direitos básicos, assim como qualidade de vida para a população (BRASIL, 2019). Espera-se que a adesão ao SISAN auxilie na melhora dos demais indicadores, refletindo na análise das dimensões de SAN. A dimensão de “Povos e comunidades tradicionais” é justificada uma vez que esses povos são prioritários na PNSAN, na tentativa de fortalecer e superar a histórica desigualdade que resulta em maior vulnerabilidade destas populações em relação à garantia do DHAA (COSTA & BÓGUS, 2012). Apresenta uma subdimensão “Povos e comunidades tradicionais” e um indicador, “Acesso a serviços para povos e comunidades tradicionais”, retratando o acesso aos serviços básicos que são instituídos para as especificidades das populações. Considerações finais Ressalta-se que a avaliação e monitoramento de SAN são importantes para refletir a realidade dos municípios e estimular o fortalecimento das políticas públicas e estratégias para garantia do DHAA. Assim, esta pesquisa possui elementos importantes para qualificar o debate a respeito da avaliação e de indicadores de SAN, com potencial de contribuir para a gestão pública da Política de SAN. Diante de tal importância, sugere-se que outros estudos possam ser realizados aplicando a matriz proposta, a fim de verificar sua adequação para avaliação de municípios nos diversos estados brasileiros. Referências bibliográficas BORELLI, Marina et al. A inserção do nutricionista na Atenção Básica: uma proposta para o matriciamento da atenção nutricional. Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 20, n. 9, p.2765-2778, set. 2015. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015209.13902014. BRASIL. Decreto nº 7.272, de 25 de agosto de 2010. Regulamenta a Lei n° 11.346, de 15 de setembro de 2006, que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN com vistas a assegurar o Direito Humano à Alimentação Adequada, institui a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – PNSAN, estabelece os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2010/decreto/d7272.htm. Acessado em: julho de 2018. BRASIL. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social. 2012. COELI, Cláudia Medina. Sistemas de informação em saúde e uso de dados secundários na pesquisa e avaliação em saúde. Cadernos de Saúde Coletiva, v. 18, n. 3, p. 335-336. 2010. BRASIL. C MARA INTERMINISTERIAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL. . Manual: CAISAN Estadual. Disponível em: <https://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/seguranca_alimentar/caisan/Pu.... Acesso em: 20 maio 2019. COSTA, Christiane Araújo; BÓGUS, Cláudia Maria. Significados e apropriações da noção de segurança alimentar e nutricional pelo segmento da sociedade civil do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Saúde e Sociedade, v. 21, p. 103-114, 2012. GUERRA, Lúcia Dias da Silva et al. Insegurança alimentar em domicílios com adolescentes da Amazônia Legal Brasileira: prevalência e fatores associados. Cadernos de Saúde Pública, [s.l.], v. 29, n. 2, p.335-348, fev. 2013. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0102-311x2013000200020. JUSIDMAN-RAPOPORT C. The right to food as a human right. Salud pública Méx, v. 56, Suppl 1, s86-s91. 2014. KEPPLE, Anne Walleser; SEGALL-CORRÊA, Ana Maria. Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 16, n. 1, p. 187-199, Jan. 2011 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000.... access on 12 Mar. 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000100022. MACHADO, Mick Lennon et al. Strategic evaluation of the Food and Nutrition Security Plan of the State of Santa Catarina, Brazil. Revista de Nutrição, [s.l.], v. 31, n. 6, p.617-630, dez. 2018. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1678-98652018000600010. MALUF, Renato Sergio et al. Nutrition-sensitive agriculture and the promotion of food and nutrition sovereignty and security in Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 20, n. 8, p.2303-2312, ago. 2015. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015208.14032014. NEVES-SILVA, Priscila; HELLER, Léo. O direito humano à água e ao esgotamento sanitário como instrumento para promoção da saúde de populações vulneráveis. Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 21, n. 6, p.1861-1870, jun. 2016. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015216.03422016. RIBEIRO, Joelma Silveira et al. Segurança Alimentar e Nutricional: avaliação e fatores determinantes em consórcio de municípios, Bahia, Brasil. Demetra: Alimentação, Nutrição & Saúde, [s.l.], v. 13, n. 1, p.83-100, 2018. Disponível em: http://dx.doi.org/10.12957/demetra.2018.30001. Acessado em: agosto de 2018. SANTOS, Angela Moulin Simões Penalva. DESCENTRALIZAÇÃO E AUTONOMIA MUNICIPAL: UMA ANÁLISE DAS TRANSFORMAÇÕES INSTITUCIONAIS NO FEDERALISMO BRASILEIRO. Geo Uerj, [s.l.], v. 2, n. 23, 21 dez. 2012. Universidade de Estado do Rio de Janeiro. http://dx.doi.org/10.12957/geouerj.2012.4830. SERAPIONI, Mauro. Concepts and methods for the assessment of social programs and public policies. Sociologia, Porto , v. 31, p. 59-80, 2016 . Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-3419201.... Acessado em: agosto de 2018. SIDANER E, BALABAN D, BURLANDY L. The Brazilian school feeding programme: an example of an integrated programme in support of food and nutrition security. Public Health Nutrition, v. 16, n. 6, p. 989-994, 2013.