ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS INDÍGENAS NA REGIÃO CENTRO-OESTE DO BRASIL

Introdução/objetivos O crescimento e o desenvolvimento infantil e a presença ou não de distúrbios nutricionais, são reflexos da eficácia das intervenções e qualidade dos determinantes sociais de saúde em uma população. Apesar da diminuição da desnutrição, como distúrbio nutricional no Brasil, não se pode esconder que ainda persistem desigualdades nutricionais conforme região, renda e características étnico-raciais 1,2. As crianças menores de cinco anos são o principal grupo de risco, dada sua maior vulnerabilidade, sendo a desnutrição, ainda, uma das principais causas de morte entre crianças indígenas no país, contabilizando em 2014 cerca de 50% de todas as mortes por desnutrição infantil 3,4,5 . Para além da desnutrição, o estado nutricional dos brasileiros mostra, há mais de 20 anos, um quadro de transição nutricional, indicando a coexistência de desnutrição, sobrepeso, obesidade e outros distúrbios nutricionais em todos os segmentos da população. Esses extremos transparecem a gravidade social destes agravos, cuja geografia dos distúrbios nutricionais continua delineada por regiões com baixos níveis de economia, educação e desenvolvimento. A terceira região geográfica brasileira com maior concentração indígena no Brasil é a Centro-Oeste (CO), formada pelo Distrito Federal (DF) e três unidades federativas: Goiás (GO), Mato Grosso (MT) e Mato Grosso do Sul (MS), com destaque ao estado de MS, por concentrar 56% da população indígenas do CO, a segunda maior população indígena do país, contendo a Reserva Indígena mais populosa do Brasil 06,07,08,09. Criado em 1990 com a portaria nº 1156, mas somente implantado em 2006 nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) do Brasil, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) surgiu justamente com a preocupação da vigilância alimentar e nutricional dirigida aos povos indígenas, sendo a avaliação nutricional de responsabilidade da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) 10,11. O SISVAN apresenta interação com o sistema de gestão do Programa Bolsa Família (PBF). Desde 1994 o SISVAN foi vinculado ao financiamento de programas de combate a fome e a desnutrição, com o acompanhamento de menores de cinco anos de idade e das gestantes em risco nutricional, assim como ao incentivo ao combate das carências nutricionais. 12,13 O objetivo deste estudo foi analisar o estado nutricional de crianças indígenas menores de cinco anos da região Centro-Oeste brasileira para o ano de 2016. Método Trata-se de um estudo ecológico cuja população universo são as crianças indígenas menores de cinco anos de idade, de ambos os sexos, presentes no DF e em 230 dos 466 municípios das três unidades federativas da região CO. A amostra populacional utilizada na pesquisa compreendeu as 8.033 das 18.860 crianças indígenas do CO avaliadas em 2016 por meio dos dados oficiais, de acesso público e geocodificados, disponíveis no SISVAN, do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, do qual tabulou-se dados do estado nutricional das crianças indígenas do CO. Os dados do Censo Demográfico de 2010 foram acessados no sítio eletrônico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 06 Através da junção dos dados geocodificados de ambos os bancos de dados supracitados foi possível mapear a distribuição da população estudada, assim como dos estados nutricionais e a proporção relativa de crianças indígenas avaliadas em cada município. Foi utilizado o Sistema de Informação Geográfica ArcGIS 10, assim como a base cartográfica da malha municipal do CO em formato shapefile06. A análise espacial foi realizada de acordo Longley et al. 14 e o mapeamento temático conforme os métodos de representação cartográfica da semiologia gráfica 15,16 Neste estudo foi escolhido dentro da antropometria o índice de massa corporal para a idade (IMC-para-idade) como medida de avaliação nutricional por ser o único parâmetro que possibilita o diagnóstico nutricional em todas as fases da vida, de acordo com a Organização Mundial da Saúde 17,18,19,2. Para a descrição dos dados, o estado nutricional de magreza e magreza acentuada foram agrupados em magreza. Os dados de eutrofia e risco de sobrepeso foram agrupados em eutrofia; e sobrepeso e obesidade foram agrupados e chamados de excesso de peso. Para avaliação do estado nutricional municipal, foram excluídos os municípios com menos de 32 avaliações, reduzindo a amostra para 7.577 crianças avaliadas, garantindo erro tolerável entre 17,4% e 3,5%. Resultados/ discussão Para as crianças indígenas menores de cinco anos avaliadas em 2016, encontrou-se melhor cobertura e entrada dos dados por meio do SISVAN nos estados de MS (região central) e MT (norte). Percebe-se ainda, que as populações com melhor acompanhamento do estado nutricional, em grande medida, apresentaram os percentuais mais baixos de magreza e de excesso de peso. Considerando a amostra final de 7.577 avaliados, encontrou-se que o estado nutricional das crianças indígenas desta região tem 5,0% de magreza, 80,7% de eutrofia e 14,3% de sobrepeso. O estado de GO, registrou no SISVAN, em 2016, apenas 61 crianças, ou seja, 18,7%, das avaliações do estado nutricional de crianças indígenas de um total de 326 contabilizadas no censo de 2010. Das crianças avaliadas, 8,9% apresentavam magreza, 68,6% eutrofia e 22,3% sobrepeso, o que configura um dado com baixa significância, pouco representativo do estado nutricional das crianças indígenas menores de cinco anos do estado de Goiás. Em MT,o SISVAN avaliou o estado nutricional de menos de 44% destas crianças. Das avaliadas, 5,3% apresentavam magreza, 79,9% eutrofia e 14,7% sobrepeso. Já no MS apenas 43,1% das crianças foram avaliadas. Destas, 4,7% apresentavam magreza, 81,4% eutrofia e 13,8% sobrepeso. No DF apenas 223 crianças indígenas menores de cinco anos foram registradas em 2010 na capital do país, das quais apenas 12 foram avaliadas pelo SISVAN em 2016. Assim como os dados do estado de GO, a baixa proporção avaliada (5,4%), associada a pequena amostra populacional torna o resultado insignificante, não representativo do estado nutricional da população estudada do DF. De acordo com as avaliações 8,3% das crianças apresentavam magreza, 83,3% eutrofia e 8,3% sobrepeso. Várias questões podem ser avaliadas com os resultados dessa pesquisa. De acordo com os dados publicados pelo SISVAN2, o valor aceitável de baixo peso para crianças da faixa etária estudada é de até 2,27% e de eutrofia é de cerca de 95%, por tanto o baixo peso para menores de cinco anos no CO indígena brasileiro, está apresentando o dobro do aceitável, fora isto, nenhum estado do MS pode ser considerado eutrófico nestes parâmetros, bem como quase a totalidade dos municípios de todo o CO. Os valores percentuais de magreza também estão muito acima do recomendado para todos os estados. Essa pesquisa indicou, que esse público indígena, está muito próximo ao valor limítrofe do sobrepeso considerado aceitável, que é de 15,9%, sendo Goiás o estado em maior risco, cuja porcentagem extrapola o máximo aceitável pelo SISVAN. Em um estudo transversal, com crianças Kaiowá e Guarani de MS de zero a cinco anos de idade, a ocorrência de desnutrição para o índice peso-para-idade foi de 18,2%20. No trabalho de Ribas et al. 21 com crianças da etnia Terena, da mesma idade, no mesmo estado, as prevalências de déficits nutricionais foram de 8,0% para o índice peso-para-idade, de 16,0% para o índice estatura para-idade e, para obesidade, de 5,0%. Se comparados aos dados do SISVAN desta pesquisa, o número de crianças desnutridas diminuiu nos últimos anos em indígenas do MS, sendo que o número de obesidade triplicou. Quando comparado este trabalho ao documento de levantamento do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) para os municípios de Rio Brilhante, Caarapó, Coronel Sapucaia, Amambai, Antônio João e Dourados, no MS, também se observa que os locais apresentaram boa cobertura pelo DSEI. A magreza, muito expressada no documento, apresentou neste trabalho os menores níveis em relação aos outros municípios do CO e o excesso de peso esteve limítrofe. Áreas ocupadas por indígenas em sua maioria Terena e Kinikinawa apresentam a maior faixa de excesso de peso no MS, sendo o mesmo para os Karajá no MT. Quando o CONSEA avaliou apenas os Kaiowa, a desnutrição que fica dissipada na região avaliada do MS pela presença integrada das etnias, torna-se evidente. Pode-se inferir a esse respeito que ao analisar as etnias separadamente os extremos são ainda mais visíveis, devido aos diversos modos de vida peculiares a cada etnia, qualidade e quantidade de recursos naturais disponíveis nos diferentes territórios, populosidade das terras indígenas e interação com a população regional circunvizinha. A expansão da área urbana até áreas rurais onde normalmente se encontram as reservas e a facilidade de acesso aos centros urbanos implicam em mudanças no estilo de vida da população indígena, e podem explicar parte das mudanças no perfil nutricional desta população. Pinho et al.22 atribuíram a menor prevalência de excesso de peso e obesidade em homens que viviam em área rural de Pernambuco a fatores alimentares e ao nível de atividade física, o que reforça que indígenas que circulam ou trabalham em zona urbana, bem como aqueles cujo crescimento urbano já alcançou áreas com terras indígenas, estão susceptíveis aos mesmos padrões de vida, dietéticos e nutricionais que os não indígenas. O inquérito antropométrico em adultos da etnia Suruí, de Rondônia, tambémmostrou que indivíduos que desde os anos 80, já não estavam diretamente envolvidos em atividades de subsistência "tradicionais", mantinham uma dieta com alimentos ultraprocessados, menores níveis de atividade física, e apresentavam médias de peso bem mais elevadas que a população adulta Suruí em geral23. A sedentarização e o excesso de peso também estão relacionados ao confinamento desses povos e a adoção de políticas assistencialistas usadas para a compra de alimentos baratos, ultraprocessados, ricos em carboidratos refinados e gorduras24. Assim como os programas de transferência direta de renda governamentais, usados para diminuir a disparidade social, as cestas de alimentos, também são consideradas medidas emergenciais de controle da fome. Porém são insuficientes em quantidade e qualidade para as muitas famílias, que por vezes apresentam-na como única fonte alimentar. As cestas são vastas em alimentos com alta densidade energética, produtos refinados e processados. A comercialização de doces e guloseimas dentro das reservas também atrai e adoece, sobretudo as crianças 13,25. Outro dado importante encontrado nessa pesquisa, além dos valores de eutrofia, baixo peso e excesso de peso, foi o número de subnotificações do SISVAN. A condicionalidade do Programa não está sendo cumprida nem mesmo em municípios de grande vulnerabilidade social. Segundo o Ministério do Desenvolvimento Social – MDS26, a justificativa para o descumprimento das condicionalidades do PBF e a cobertura insatisfatória pode estar relacionada ao modo de vida e a organização social indígena, já que este é um programa não indígena, repassado a população indígena, o que requer acompanhamento e adaptações intensas27. Os maiores problemas no envio dos lotes pelos DSEI referidos no Relatório de Gestão foram: dificuldade para inserção de dados no sistema, problemas no processamento do sistema dos lotes enviados, equipamentos antropométricos insuficientes, dificuldade na organização do processo de trabalho, problemas de logística e de transporte, ocasionando a descontinuidade de entrada das equipes nas aldeias, equipes multiprofissionais em saúde incompletas, rotatividade de recursos humanos e regiões de conflito, influenciando assim negativamente a execução das ações planejadas 28. Apesar desses entraves, o trabalho de Silva et al.29 observaram aumento da cobertura do SISVAN Indígena de 82,0% em 2002 para 97,2% em 2011, acompanhado da redução na prevalência de baixo peso de 16,0 para 6,5% no período, dado que também se assemelha ao valor encontrado para magreza no CO neste trabalho. Por fim, uma limitação observada no próprio SISVAN é que ele impossibilita o acompanhamento da mesma criança no mesmo ano, ou seja, se a criança é avaliada e registrada duas ou mais vezes no Sistema, ela é contabilizada como mais de uma criança, o que pode ainda estar superestimando os valores encontrados nessa pesquisa. Conclusão Este estudo conclui que o SISVAN ainda apresenta muita subnotificação de dados em locais com presença da SESAI atuante, por meio dos DSEIs. Os povos indígenas que residem fora das áreas demarcadas seguem negligenciados e sem acompanhamento. O censo do IBGE também apresentou algumas questões como a demora para o recenseamento e falta de abrangência de alguns municípios com terras indígenas e, por isso, é imprescindível que a amostragem espacial seja melhoradagradativamente até cobrir toda a população nos distintos contextos geográficos. As crianças indígenas menores de cinco anos, atendidas pela SESAI, se apresentam sob intensa magreza e/ou excesso de peso. O CO do Brasil apresentou eutrofia em 2016 para a maioria das crianças registradas, porém ainda muito abaixo do recomendado, assim como os valores percentuais de magreza para todos os estados. O excesso de peso se manifestou muito próximo da porcentagem limítrofe aceitável e o estudo apontou os municípios que precisam de maior acompanhamento e melhor diagnóstico da situação nutricional. Para auxiliar o monitoramento do estado nutricional das crianças indígenas e de todos os povos, sugere-se que exista maior comunicação e fortalecimento entre os sistemas de saúde indígena (SISVAN Indígena e Sistema de Informação de Atenção a Saúde Indígena - SIASI), de forma a minimizar a fragmentação da saúde ofertada e a melhorar o conhecimento dos dados de monitoramento, tanto pelos órgãos públicos, como pela população em geral, para assim, viabilizar políticas públicas específicas para as diferentes localidades e povos. Palavras-chave: VIGILÂNCIA NUTRICIONAL. POPULAÇÃO INDÍGENA. GEOGRAFIA DA SAÚDE Fonte(s) de financiamento: Trabalho sem financiamento. Conflito de interesses: Não há conflito de interesse a declarar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 -CERQUEIRA, M. T. Educación en nutrición: metas y metodologia. Bol . Of. Sanit. Panam., 99: 498-509, 1985. 2 -BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 76 p 3- CONSELHO NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL. A Segurança Alimentar e Nutricional e o direito à alimentação adequada no Brasil: Indicadores e monitoramento, da constituição de 1998 aos dias atuais. Brasília, 2010. 4- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 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