DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO ADEQUADA NO CONTEXTO DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Introdução O conceito de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), que possui como princípio o Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA), é condição, em parte, para a concretização de todos os outros direitos previstos na Constituição Federal (1). Historicamente as políticas públicas relacionadas à alimentação e nutrição destinavam-se à erradicação da fome e desnutrição voltadas, especificamente, ao controle das carências nutricionais. Com o processo da transição nutricional no Brasil, o elevado número de desnutridos diminuiu dando lugar à má nutrição, como sobrepeso e obesidade que, por sua vez, promovem também carências nutricionais importantes provenientes da qualidade alimentar. Como consequência desse novo perfil nutricional, as doenças crônicas não transmissíveis cresceram entre a população (2) e passaram a fazer parte do cenário da SAN, assim como o acesso à alimentação. Por meio de metodologia de pesquisa documental, o objetivo deste trabalho foi estabelecer o reconhecimento da SAN com ênfase à Nutrição Clínica que, a princípio, é compreendida como uma área focada no tratamento de doenças. No contexto da SAN o debate geralmente é mais restrito à prevenção de carências nutricionais e de doenças crônicas não transmissíveis, no entanto, esse limite pode e deve ser extrapolado para uma esfera mais complexa, de forma a ampliar o significado do DHAA. A segurança alimentar: do acesso à prevenção Ao longo dos anos o conceito de SAN veio sendo amplamente discutido. Desde os anos 30, de acordo com as mudanças que ocorriam no cenário político, econômico e social do país (3), o tema vem sendo debatido por importantes fóruns que tratam de questões que, direta ou indiretamente, modificam o contexto da SAN. Iniciou-se naquela época a percepção da existência da fome, que foi tratada primeiramente por Josué de Castro em um estudo que apontava para a desproporção entre o salário e o custo da alimentação no Brasil, e posteriormente por outros estudos que apontaram resultados semelhantes (4-6). A partir desses estudos, surgiram iniciativas por parte de chefes de Estado para a implantação e implementação de políticas e programas cujas ações destinavam-se, prioritariamente, a suprir as demandas do campo da SAN (7). No processo de construção do conceito da SAN foram inseridas questões como o acesso e os aspectos nutricionais dos alimentos, que outrora não eram considerados, uma vez que o conceito estava limitado ao abastecimento e a disponibilidade de alimentos. A SAN é definida por diversos autores das mais diferentes maneiras, alguns sugerindo uma abordagem mais ampla, outros mais específicas (8,9), indicando dessa forma, o quão complexa é a identificação de seu significado, especialmente pelo seu caráter intersetorial. Atualmente, aceita-se por definição de que a SAN seja a “realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis”. Para além do conceito, a Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN) respalda o vínculo entre a SAN e o DHAA, sendo o último inerente à dignidade humana e prevendo ainda o respeito à soberania alimentar, que visa o direito de cada país em decidir o seu sistema de produção e consumo alimentar (1). Nesse contexto, o Brasil vem implementando políticas públicas, cujas estratégias de SAN estão principalmente associadas às ações de saúde coletiva que garantam acesso a uma alimentação adequada com foco na prevenção da desnutrição energético-proteica da população, ou, mais recentemente, voltada também às ações de prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Essas estratégias consideram dois extremos da relação entre homem e alimento, ou seja, a má nutrição tanto relacionada à desnutrição energético-proteica e outras doenças carências quanto à obesidade e suas comorbidades (8). Alia-se nesta construção a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) que procura interagir com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN), a fim de integrar aspectos como o diagnóstico e vigilância da situação alimentar e nutricional e à promoção da alimentação adequada e saudável (10). Dentre os princípios e diretrizes voltados para prevenção e promoção da saúde, passa-se a valorizar não só aspectos relacionados à escassez e desnutrição, mas também aspectos relacionados ao consumo excessivo e a obesidade, a fim de reduzir gastos com saúde e aumentar a expectativa de vida da população. A nutrição clínica no contexto da SAN e do DHAA A associação entre a SAN e a área da Saúde Coletiva, englobando o direito ao acesso e à prevenção da saúde é clara e muito bem estabelecida. Por outro lado, a relação com a área da Nutrição Clínica, onde o profissional tem por atribuição “prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde” (11), não aparenta ser tão estreita. Novamente no campo dos conceitos, as terminologias contidas na PNAN (2003) diferenciam “Segurança Alimentar” de “Segurança Alimentar e Nutricional”. A primeira é definida como a “garantia de que as famílias tenham acesso físico e econômico regular e permanente a conjunto básico de alimentos em quantidade e qualidade significativas para atender os requerimentos nutricionais”, enquanto a segunda orienta que “além do acesso e consumo, o organismo deve dispor de condições fisiológicas adequadas para o aproveitamento dos alimentos, ou seja, para uma boa digestão, absorção e metabolismo de nutrientes.” (12). Sendo assim, o indivíduo hospitalizado ou portador de doenças crônicas não transmissíveis que não apresentar condições fisiológicas satisfatórias não se encontrará em situação de Segurança Alimentar e Nutricional. Por isso, compreender que a Nutrição Clínica se insere tanto nesse contexto, como possui um papel fundamental na recuperação destes indivíduos, sem desconectá-lo da compreensão ampla e complexa da SAN, torna-se cada vez mais imperativo. Um aspecto positivo nesse cenário diz respeito aos avanços das políticas e programas envolvendo alimentação e nutrição, que vêm considerando o campo da Clínica nas discussões à respeito da SAN (13). A PNAN, por exemplo, com aproximadamente duas décadas de existência, foi atualizada em 2013 trazendo novas abordagens e diretrizes. Um exemplo delas é a proposta de cooperação e articulação envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS) e o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN), que tem por finalidade proporcionar o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição na rede de atenção à saúde, de modo articulado às demais ações de SAN, visando o enfrentamento da insegurança alimentar e nutricional e dos agravos em saúde (10). Pode-se dizer que esta articulação entre PNAN e SISAN se configura como um importante marco, já que a prática de atuação da área de Nutrição Clínica no processo de SAN se torna mais palpável. Tomando seu princípio primeiro, o Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA), pode-se, por exemplo, citar a formulação de uma ação de política pública que atenda especificamente aos enfermos, pois o indivíduo nesta condição precisa ter acesso a uma terapia nutricional especializada que oportunize-o a retornar à sociedade em condições dignas de subsistência. Nutrição clínica e SAN: uma proposição A ciência da Nutrição tem o privilégio de possuir como principal objeto de estudo os alimentos. A realização de pesquisas científicas que tratam de dimensões alimentares e nutricionais vem ao longo dos anos contribuindo para a construção do conhecimento da e para a sociedade – considerando para isso os aspectos relacionados ao sistema agroalimentar, hábitos de consumo de alimentos, simbolismos e significados que giram em torno do ato de se alimentar, tecnologia de alimentos e ainda o conhecimento do seu valor nutricional e, inclusive, funcional, visando a aplicação em tratamentos específicos. Sobre esta última contribuição, uma vez tendo suas propriedades funcionais descobertas, os profissionais têm a oportunidade de utilizar tais alimentos em benefício da saúde humana. Em pacientes enfermos não é diferente, já que o nutricionista clínico emprega seu conhecimento para proporcionar um melhor aproveitamento biológico de nutrientes e diminuir a mortalidade de indivíduos enfermos por meio da alimentação, seja ela por via oral, cujas complicações clínicas não interferem no processo de deglutição e absorção, seja por via alternativa, como no caso da alimentação enteral e/ou parenteral. Considerando toda a complexidade envolta na compreensão da SAN, refletir sobre a sua concepção na prática clínica não é difícil, especialmente, se o princípio do DHAA está definitivamente apreendido. Contudo, este processo de reflexão impõe a necessidade de trazer a dimensão nutricional para um âmbito ainda mais específico, cujos fatores biológicos individuais não podem ser desconsiderados. Nesse sentido, os investimentos em pesquisas sobre as propriedades funcionais dos alimentos, especialmente, aquelas que tragam subsídios para sua segura utilização na prática clínica, pode e deve ser um item que precisa ser considerado. Avançando nesta reflexão, é possível, ainda, aliar a essa assertiva a possibilidade de garantir que a produção de um alimento que possui propriedades funcionais de interesse possa ainda ser utilizado na prática clínica de forma a ser pautado no âmbito da sustentabilidade social, cultural, econômica e ambiental. Assim, novas perspectivas poderiam ser desenvolvidas como, por exemplo, o incentivo à produção local de alimentos em prol da saúde de enfermos com base em doenças crônicas prevalentes ou doenças que exijam necessidades nutricionais especiais. Ao trazer esse assunto para o campo da produção de alimentos, tem-se como principal exemplo de política de intervenção de SAN o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) – que data de 1954, mas somente a partir de 2009 ganhou status de uma política mais ampla por abarcar duas dimensões importantes: os pequenos agricultores familiares como produtores e os alunos da rede pública de ensino, na condição de consumidores. Nesse sentido, a possível proposição aqui incitada tratar-se-ia de uma política de fomento semelhante ao PNAE, que proporciona, através da alimentação escolar, o acesso a uma alimentação adequada para crianças e adolescentes da rede pública de ensino, criando uma demanda à agricultura familiar, pois no mínimo 30% dos recursos financeiros repassados pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE) devem ser destinados à aquisição de alimentos oriundos da agricultura familiar. Para execução do PNAE o FNDE conta com o auxílio dos Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição Escolar (CECANE), que foram criados com o intuito de prestar assessoria técnica aos estados e municípios assistidos por essa política em todo o território nacional (14). Da mesma forma, com intuito de ampliar o campo da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) para o ambiente hospitalar, tomando como referência o nível de atenção a pacientes enfermos em situação de vulnerabilidade alimentar, as ações propostas poderiam contar com o auxílio de Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição (CECAN). Esta interação contribuiria também no desenvolvimento de projetos e pesquisas de estudantes de graduação e pós-graduação das Universidades Públicas do país. O foco da nutrição clínica nesse contexto da SAN, além de garantir a concretização do DHAA aos enfermos, incentivaria a pesquisa nesse campo de atuação – considerando para tanto o alimento como completo e complexo, indo muito além de seus nutrientes e podendo articular o processo produtivo em prol de uma terapia nutricional mais específica. Com isto, existiria a possibilidade de uma conexão entre a Academia e os centros de pesquisa, a produção local e sustentável de alimentos que promovem/recuperam a saúde, seguida de seu beneficiamento e, finalmente, o consumo por parte de indivíduos enfermos. Tal proposta poderia gerar novos empregos, pois, ainda que os pequenos agricultores diversificassem sua produção, os alimentos teriam de ser processados visando atingir sua estabilidade, bem como testados a fim de garantir sua qualidade microbiológica, antes de serem fornecidos aos pacientes enfermos. Além de serem perecíveis, os alimentos apresentam diferentes períodos de safra, por isso, caso fosse necessário e conveniente, tecnologias de processamento mais avançadas poderiam ser empregadas para assegurar a disponibilidade de determinado alimento, ou seu composto em específico, durante todo o período do ano (15,16). Tal tecnologia é geralmente utilizada em indústrias alimentícias e laboratórios farmacêuticos e seria relevante nessa proposta, assim como acontece na produção de fórmulas enterais e fitoterápicos, incentivando a tecnologia nacional e o treinamento e aperfeiçoamento de pessoal, já que a nutrição clínica se utiliza de fórmulas em terapia nutricional especializada com intuito de melhorar o estado nutricional e diminuir os riscos de mortalidade e a fitoterapia se utiliza de substâncias derivadas de plantas para tratar e prevenir enfermidades. Os fitoterápicos são medicamentos obtidos a partir da extração, exclusivamente, de matérias-primas vegetais que antes de serem comercializados passam por testes de eficácia e segurança (17), sendo administrados apenas sob orientação e prescrição de um profissional reconhecido, como é o caso do profissional nutricionista (18). Em 2006 foi aprovado no Brasil o Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, que apresenta objetivos e diretrizes semelhantes aos aqui propostos. Seus princípios orientadores visam à ampliação das opções terapêuticas e melhoria da atenção à saúde aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS); o fortalecimento da agricultura familiar; a promoção da segurança alimentar e nutricional e o uso sustentável da biodiversidade brasileira; a geração de emprego e renda com o propósito também de diminuir as desigualdades regionais; além do incentivo à pesquisa e do desenvolvimento industrial e tecnológico (19, 20). A partir desse incentivo foi criada uma relação com espécies vegetais de interesse do SUS (RENISUS) para extração de compostos bioativos. O RENISUS tem como finalidade orientar estudos e pesquisas para subsidiarem a elaboração de uma listagem de plantas medicinais e fitoterápicas que são posteriormente disponibilizadas à população para tratamento de doenças (21). Alguns fitoterápicos já são, inclusive, prescritos por profissionais habilitados e inseridos na atenção básica à saúde do SUS e são produzidos a partir dos recursos financeiros cedidos pelas três esferas de gestão (tripartite) para a implementação do programa (22). O uso do alimento como parte integrante do tratamento pode ser materializado a partir de estratégias como a do RENISUS. Com relação ao alimento, poder-se-ia propor uma relação de substâncias químicas benéficas à saúde que podem ser extraídas de frutas e vegetais, obtendo ingredientes funcionais. O incentivo ao desenvolvimento da cadeia produtiva, gerando emprego e renda como já vem acontecendo com diversas Cooperativas que cultivam plantas medicinais em diversos estados do país poderia ser ampliado. A inserção da Nutrição Clínica no contexto de SAN não se daria somente no âmbito da fitoterapia e na suplementação hospitalar. Poderia ser caracterizada também pela produção de alimentos com propriedades funcionais voltadas à prevenção de doenças crônicas não transmissíveis. Estudos populacionais prospectivos vêm demonstrando que o consumo habitual de dieta rica em antioxidantes tem diminuído o risco de mortalidade por doenças cardiovasculares e por todas as outras causas de morte (23-27). Com o suporte de ações em políticas públicas, a agricultura familiar poderia direcionar sua produção com foco na integralidade da atenção à saúde, englobando os diferentes níveis de complexidade do Sistema, para além da atenção básica. Portanto, além de voltar sua produção à prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, voltá-la-ia para o beneficiamento de alimentos para fins especiais e fitoterápicos também no atendimento individualizado. Certamente, assim como em outras ações de políticas públicas relacionadas à SAN, ações que suportem essa proposta encontrariam desafios a serem enfrentados tanto a nível de elaboração como de implementação. Dificuldades seriam esperadas com relação à articulação entre acordos orçamentários entre os setores envolvidos, à gestão e ao monitoramento da política. Isto ocorre, principalmente, devido ao fato de que as políticas nesse âmbito apresentam um caráter suprasetorial. Contudo, existem mecanismos que podem subsidiar a concretização da SAN e do DHAA, facilitando e favorecendo a tomada de decisões no ponto em que amplia o diálogo entre os setores e o governo federal, como é o caso Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA). Mesmo que ainda haja um caminho a ser percorrido, inclusive de instabilidade política e retrocesso no que tange à agenda da SAN e do DHAA atualmente em nosso país, é importante que não se perca o foco no resultado que se espera alcançar ao final do processo, a recuperação da saúde (28). Considerações finais As ideias propostas e defendidas neste artigo servem como reflexão sobre possibilidades que normalmente são pouco discutidas no campo da Nutrição Clínica e da assistência à saúde. A Nutrição Clínica, sobretudo no que diz respeito à terapia nutricional, pode e deve ser inserida no contexto da SAN e do DHAA para uma compreensão mais abrangente, mesmo que sejam vistos muitas vezes como áreas distintas e desconectadas. Esses conceitos são, na realidade, indissociáveis e como maneiras de aproximá-los cita-se a inserção da Nutrição Clínica em ações e políticas públicas sob a perspectiva da produção e do beneficiamento do alimento a fim de nutrir e recuperar a saúde de indivíduos enfermos. O alimento utilizado no tratamento individualizado, dentro do ambiente hospitalar, poderá ser proveniente da agricultura familiar e beneficiado em indústrias locais, assegurando a concretização do DHAA de forma abrangente, somando-se ainda ao incentivo e a geração de emprego, a formação e qualificação de mão de obra, a realização de pesquisa científica e o desenvolvimento tecnológico. Diante das propostas sugeridas todas as dimensões da integralidade em saúde seriam contempladas, a partir de formulações de ações políticas preventivas e curativas, individuais e coletivas, de acordo com a complexidade do sistema. Referências bibliográficas: 1. Brasil. Decreto-Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional-SISAN com vista a assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 18 set. 2. Batista FM, Rissin, A. A transição nutricional no Brasil, tendências regionais e temporais. Cad. Saúde Pública. 2003; 19(1):181-191. doi: 10.1590/S0102-311X2003000700019 3. Valente FLS. Do combate à fome à segurança alimentar e nutricional: o direito à alimentação adequada. Rev Nutr. 1997; 10(2):20-36. 4. Castro J. As condições de vida das classes operárias no Nordeste. In: Castro J. Documentário do Nordeste. 2.ed. São Paulo: Brasiliense; 1959. 5. Saboia J. Salário mínimo: a experiência brasileira. São Paulo: L± 1985. 6. Castro J. Geografia da fome. O dilema brasileiro: pão ou aço. 18.ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2005. 7. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise de Vargas a Lula. Rev Nutr. 2005; 18(4):439-457. doi: 10.1590/S1415-52732005000400001 8. Secretaria de Políticas de Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Setor Saúde. Rev. Saúde Pública. 2000; 34(1): 104-108. doi: 10.1590/S0034-89102000000100018 9. Maletta, H. Una nota sobre conceptos de seguridad e inseguridad alimentarias. Documento preparado para Curso sobre Políticas Económicas y Seguridad Alimentaria, FODEPAL, Chile. Março, 2003. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Texto aprovado na 9ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite do SUS, em 27 de outubro de 2011, 45p. 9 11. Brasil. Resolução CFN nº 380/2005. Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições, estabelece parâmetros numéricos de referência, por área de atuação, e dá outras providências, Brasília, 2005.10 12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Série B. Textos Básicos de Saúde. 2. ed. rev. Brasília, Ministério da Saúde, 2003, 48p. 11 13. aBrasil. Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde. Relatório Final: Seminário Nacional de Alimentação e Nutrição no SUS – PNAN 10 anos, 2010, 80p. 12 14. aBrasil. Ministério da Educação. Resolução nº 38, de 16 de julho de 2009. Atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no Programa Nacional de Alimentação Escolar – PNAE, 2009. 15. Gava A J. Princípio de Tecnologia de Alimentos. São Paulo: Nobel; 1984. 16. Castro J. Fome, um tema proibido. 4ª ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2003. 17. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada no. 48 de 16 de março de 2004. Aprova o regulamento técnico de medicamentos fitoterápico junto ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. DOU. Diário Oficial da União, Poder Executivo, DF, Brasília, 18 mar. 2004. 18. aBrasil. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resolução n° 402, de 30 de julho de 2007. Regulamenta a prescrição fitoterápica pelo nutricionista de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas, e dá outras providências. Brasília, DF, 2007. 19. Brasil. Decreto no. 5813, de 22 de junho de 2006. Aprova a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos e dá outras providências. 20. bBrasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Brasília-DF. 77p. 2007. 21. bBrasil. Renisus. Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS. Departamento de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIE/MS). Fev. 2009. Disponível em http://189.28.128.100/portal/arquivos/pdf/RENISU S.pdf. Acesso em 13 de fevereiro de 2012. 22. bBrasil. Ministério da Saúde. Portaria no. 4.217 de 28 de dezembro de 2010. Aprova as normas de financiamento e execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica. DOU. Diário Oficial da União, Poder Executivo, DF, Brasília, 29 dez. 2010 23. Rimm EB, Stampfer MJ, Ascherio A , Giovannucci E, Colditz GA, and Willett WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men. N Engl J Med. 1993; 328:1450-1456. 24. Yochum LA, Folsom AR, Kushi LH. Intake of antioxidant vitamins and risk of death from stroke in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2000; 72:476–483. 25. Agudo A, Cabrera L, Amiano P, Ardanaz E, Barricarte A, Berenguer T, et al. Fruit and vegetable intakes, dietary antioxidant nutrients, and total mortality in Spanish adults: findings from the Spanish cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Spain). Am J Clin Nutr. 2007; 85(6):1634-42. 26. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong C, Nettleton JA, et al. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am. J Clin Nutr. 2007; 85:895-909. 27. McCullough ML, Peterson JJ, Patel R, Jacques PF, Shah R, Dwyer JT. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adults. Am J Clin Nutr. 2012; 95(2):454-64. doi: 10.3945/ajcn.111.016634 28. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva. 2009; 14(3):851-860. doi: 10.1590/S1413-81232009000300020.