Introdução: As ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde têm sido interesses crescentes nas pesquisas e, cada vez mais difundidas nas organizações de saúde. A implantação de estratégias e ações como forma de sustentar a cultura de segurança na instituição é uma das bases do Programa de Segurança do Paciente.
Objetivo: Relatar a experiência sobre a introdução da cultura de segurança na central de materiais e esterilização (CME) de um hospital universitário.
Metodologia: Trata-se de relato de experiência da participação da enfermeira da CME como uma nova integrante da Subcomissão de Segurança e Qualidade da Área Cirúrgica, de um hospital universitário. Seu ingresso ao grupo teve inicio em janeiro de 2018, a partir da necessidade do grupo, que é composto por enfermeiros do Bloco Cirúrgico, Sala de Recuperação, médicos anestesistas, farmacêuticos, administradores e representantes da Comissão de Segurança e Qualidade do Hospital.
Resultados: A subcomissão de segurança e qualidade da área cirúrgica faz parte de um conjunto de comissões atreladas à gerência de risco da instituição e previstas no Programa de Segurança do Paciente. Ela é responsável por delimitar e trabalhar ações relacionadas à segurança, além de proporcionar a cultura de segurança no ambiente cirúrgico. Quinzenalmente são realizadas reuniões para discussões de quase falhas ou de eventos adversos encontrados na assistência ou em atividades administrativas e que se previstos os riscos podem ser elaboradas medidas de barreira. Atualmente um representante da CME, é responsável por disseminar a cultura de segurança junto às equipes da unidade e também de propor melhorias, após serem identificadas dificuldades nos processos. Dentre as quase falhas ou ocorrências relacionadas a CME, aquelas que frequentemente são citada nas notificações são referentes ao material que não foi entregue ao seu destino ou pela falta do mesmo e por falhas no processamento, ocasionando situações de estresse e conflitos entre as equipes multiprofissionais, como adiamento ou cancelamento de procedimentos. A partir da identificação da situação, as causas e o trabalho com grupos focais e rodas de conversas entre as equipes se vivenciou um ambiente acolhedor e menos estressante, encontrando soluções sem a culpabilização, promovendo assim melhorias de forma imediata ou gradual. Além da minimização de subnotificações.
Conclusões: A cultura de segurança quando instalada em todas as pontas dos processos gera o fortalecimento de valores e competências, em busca de objetivos em comum: a qualidade na assistência e a segurança do paciente.