Aplicação do duplo check no CME: relato de experiência
Introdução:O enfermeiro do Centro de Material e Esterilização precisa conhecer o sistema de gestão onde atua para identificar as falhas, fatores determinantes e promovendo um resultado positivo e eficaz, a fim de evitar não conformidades graves. A dupla verificação ou duplo check do material não é uma exigência legal, mas uma barreira de processo implementada pelo gestor a fim de reduzir o potencial de dano para o CC. O duplo check é realizado usualmente por um técnico de enfermagem antes do fechamento da embalagem que será encaminhado à esterilização, sendo conferidos por dois profissionais diferentes. A primeira checagem é na área suja, após o enxague com água do material que foi submetido à limpeza automatizada ou manual; e a segunda checagem é realizado no preparo, durante ou após a secagem do material que será esterilizado, identificando os perigos dos processamentos e desenvolvendo ações para a eliminação ou mitigação desses no duplo check. Existem algumas recomendações que auxiliam na implementação, que seriam a existência de um protocolo operacional padrão para que todos os colaboradores capacitados sigam as recomendações; e os sistemas de notificação de erros não devem examinar apenas as falhas humanas mas também as falhas de sistemas. Em uma instituição que existem fatores ambientais tais como interrupções e distrações, demandas excessivas de carga de trabalho devem ser amenizadas antes de implementar um processo de dupla checagem.Objetivo: Demonstrar a eficácia da dupla checagem no CME pelos profissionais de enfermagem. Método: Pesquisa de campo, de caráter descritivo, com análise quantitativa dos dados. A pesquisa foi realizada pelo enfermeiro do CME tendo como referências os meses de Outubro a Dezembro de 2017 em um hospital de médio porte no ABC Paulista do Estado de São Paulo. Foi utilizado como instrumento as planilhas de ficha de notificações de ocorrências encaminhadas pelo gestor do Centro Cirúrgico informando a descrição do evento que ocorreram com o cancelamento da cirurgia para caracterização da amostra, onde foram avaliados os critérios de não conformidades nos itens: atraso de material, identificação incorreta, embalagem danificada, caixa molhada, material com sujidade, material danificado, esterilização inadequada e falta de integrador. Porém só foram contabilizados para este estudo os que são referentes ao processo antes da fase de esterilização.Resultado e discussão: De acordo com a quantidade de materiais esterilizados durante o período de Outubro a Dezembro de 2017 foi obtido uma média de 7.308 materiais esterilizados e média de 23 não conformidades, contabilizando 0,32% de falhas que ocasionaram no cancelamento de cirurgia, sendo que 22 eventos nestes três meses foram não conformidades de identificação incorreta (4), material com sujidade (15), material danificado (1), esterilização inadequada (1), falta de integrador(1). No mês de Janeiro de 2018 iniciou o duplo check no CME e não foi apresentado no final do mês nenhuma não conformidade. Sendo observada uma curva bem favorável após a implementação deste novo processo. Conclusão: Este estudo justifica-se pela necessidade de aprofundar as pesquisas sobre este tema na área de CME a fim de que as instituições e os profissionais de saúde tenham mais conhecimento da importância desse processo que melhora a segurança do paciente e minimiza falhas que possam ocasionar eventos indesejados ao Centro Cirúrgico, tornando-se o Centro de Material e Esterilização um ambiente relevante por garantir excelência e qualidade no cuidado prestado ao paciente cirúrgico.