Gestão de Risco: elaboração e implantação de Instrumento para Investigação de Quedas em hospital de porte extra

Introdução: Conforme a World Health Organization (WHO, 2007), dentre os principais eventos adversos a serem prevenidos, ressalta-se as quedas em pacientes hospitalizados devido à gravidade que este evento pode ocasionar. A identificação dos fatores contribuintes para ocorrência deste eventos é de suma importância para estabelecer ações preventivas. Objetivo: Compreender fatores contribuintes para ocorrência de quedas em pacientes adultos hospitalizados e subsidiar a descrição de ações preventivas. Método: Elaboração de instrumento de investigação de quedas para coleta dos fatores de risco: circunstância e local da queda, uso de medicamentos que podem contribuir para queda, pontuação da Morse Fall Scale, uso de pulseira de alerta, fatores intrínsecos, registro de orientação sobre o risco de queda ao paciente ou familiar, condutas realizadas após queda, evolução do caso, classificação do dano decorrente da queda. As informações são coletadas por um analista da Gestão de Risco utilizando como fonte prontuário, entrevista com os colaboradores e próprio paciente ou familiar. Resultados: Foram analisadas 242 quedas no período entre janeiro e agosto de 2016. Identificada prevalência em pacientes com idade ? 50 anos e do sexo masculino. Em relação ao local, 66% foi o quarto e 29% banheiro. As principais circunstâncias relacionadas foram: queda da própria altura (54%) e da cama (30%). Em relação aos danos, evidenciou-se que 86% dessas quedas não acarretaram em danos para o paciente, 42% danos leves, 1% dano moderado e até o momento não houve danos graves ou óbito. Conclusão: A aplicação deste instrumento facilitou a identificação dos riscos, subsidiando o planejamento e execução de ações direcionadas para prevenção da queda.