Avaliação dos riscos do processo de transporte de pacientes críticos através da aplicação da ferramenta HFMEA

Introdução: O transporte de pacientes críticos do Centro de Terapia Intensiva adulto (CTI) para diagnóstico e procedimentos terapêuticos é frequente e potencialmente de risco ao paciente, com relato na literatura de ocorrência de até 70% de eventos adversos. 1,2 Envolve, além da estabilização e monitorização do paciente, capacitação de profissionais de diferentes categorias e complexos equipamentos.1,2,3 Objetivo: Descrever os principais riscos identificados e ações definidas no estudo realizado do processo de transporte de pacientes críticos do CTI adulto para realização de exames diagnósticos e procedimentos. Método: Utilizando a ferramenta Healthcare Failure Modes and Effects Analysis(HFMEA), avaliou-se todas as etapas do processo através. Foram determinados os riscos através de uma matriz de risco onde se avalia a frequência e a gravidade e se determina a priorização de ações. Resultado: Os principais riscos identificados envolveram a falta de padronização do processo, ausência de planejamento para o transporte, falha de equipamentos e medicamentos, falha de comunicação entre as equipes e a falha no manejo da desestabilização de pacientes. Ações definidas: Padronizar Kit de medicamentos; estabelecer POP de mobilização do paciente para a maca de transporte; definir a equipe de transporte de acordo com a gravidade do paciente; melhorar ou adquirir novos equipamentos; melhorar o processo de comunicação na transferência do cuidado do paciente, estabelecer check list para conferência das necessidades antes do transporte; descrição das recomendações para o transporte seguro e a capacitação de todos os profissionais. Conclusão: O uso de ferramentas para análise proativa de riscos de processos críticos é uma importante forma de detectar riscos latentes e sensibilizar os profissionais para a segurança do paciente.Referências- A comprehensive method to develop a checklis to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients. Brunsveld-Reinders et al. Critical Care (2015) 19:214. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill Patients. Jonathan Warren et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No.1. Safety of Intrahospital Transport in Ventilated Critically Ill Patients: A Multicenter Cohort Study. Schwebel et al. Crit Care Med 2013; 41:1919-1928