Menos é mais: Otimização das análises de causa raiz

O fluxo interno para análise de causa raiz (ACR) dos eventos adversos (EA) foi definido baseado nos critérios: eventos adversos com dano moderado, grave ou óbito e incidentes sem dano com elevado potencial de risco. No primeiro semestre de 2017 tivemos 97 EA elegíveis para ACR, destes 28 não foram identificadas oportunidades de melhoria (29%). Para cada ACR eram realizados de 1 a 2 encontros com uma média de participação de 8 colaboradores. Além disso, era gasto uma média de 3 horas extras para coleta de dados adicionais e registro de relatório.Em análise, observamos que os critérios de elegibilidade para ACR feitas pelo gerenciamento de riscos demonstraram baixa sensibilidade para intervenções prioritárias, com análises, que após horas de dedicação não foram encontradas quebras de barreira e consequentes oportunidades de melhoria (em sua maioria eventos ocorridos por fatores do paciente).Diante disto, foi definido que os critérios para realização de ACR pelo gerenciamento de risco seriam: eventos adversos com dano grave ou óbito e incidentes com potencial de danos catastróficos e/ou com barreira forte implantada (never events). Para estes, o gerenciamento de riscos passou a realizar entrevistas individuais com todos envolvidos no evento.Resultados obtidos: O novo método de atuação do gerenciamento de riscos e gestores para análise de eventos adversos proporcionou aumento na sensibilidade para identificação de situações críticas que necessitam de intervenção para aumento da segurança do paciente.No período de janeiro a abril de 2018 observamos uma redução de 12% de análises de eventos onde não foram identificadas oportunidades de melhoria relacionadas a barreiras de segurança do paciente, o que refletiu em ganho importante nas horas dedicadas para execução de outras atividades. Além disso, houve melhora significativa da profundidade das ACR proporcionando maior assertividade na geração de barreiras fortes de mitigação com maior enfoque em ações sistêmicas. As entrevistas individuais nas análises de eventos e nas pesquisas de cultura de segurança proporcionaram uma grande riqueza de informações para atuação do gerenciamento de riscos. Concluímos que, para efetividade na geração de aprendizado e de melhorias a ferramenta deve ser amplamente aplicada.