Gestão de Risco e Cultura de Segurança em Hospital Público

Introdução: A consolidação da cultura de gestão de riscos está diretamente relacionada a notificação de incidentes, uma vez que um dos principais motivos das subnotificações nos serviços de saúde está relacionado a cultura punitiva, que intimida os colaboradores a notificarem esses incidentes. O aprimoramento da gestão de riscos na instituição e a cultura de notificação de incidentes vêm crescendo exponencialmente nos últimos anos. O hospital investiu no desenvolvimento das lideranças e equipes para a cultura de notificação, não punitiva, focada em melhorias de processos. Objetivo: Conhecer os incidentes relacionados a prestação de serviços de saúde para mitigação dos riscos e minimização dos danos. Metodologia: A implantação de um sistema de notificação estabeleceu um canal efetivo de comunicação dos incidentes. Várias estratégias foram usadas para o fortalecimento do gerenciamento de risco ao longo dos anos, dentre elas a simplificação do sistema, retirada do campo de identificação do notificante, ações de capacitação para a notificação e uso de ferramentas da qualidade para tratativa dos incidentes, criação do serviço de vigilância de risco, integração com as comissões, entre outros. Aos poucos o entendimento e o conceito de gerenciar seus incidentes foram uniformizados. Os incidentes foram classificados usando a taxonomia da Organização Mundial de Saúde e tratados de acordo com a gravidade. Todos os incidentes recebidos são encaminhados para análise e tratativa pelos responsáveis dos processos e eventos adversos moderados, graves e óbitos com o auxílio do gerenciamento de risco.Resultados: Observa-se o crescimento significativo do número de notificações o que demonstra a maturidade da gestão de risco na instituição conforme gráfico 1. Conclusão: Um sistema de notificação simplificado e anônimo, a sensibilização das equipes para notificação de incidentes e uso de ferramentas da qualidade, contribuíram para o aprimoramento do gerenciamento dos incidentes, possibilitando a priorização, análise e propostas de ações de mitigação dos mesmos e fortaleceram a cultura de segurança na instituição, minimizando erros. Referência: Estrutura Conceptual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. 2011 www.dgs.pt/ ¬ Kohn, L.T., Corrigan, J.C., Molla, S. M.