Atuação transdisciplinar em transição de cuidados.

Introdução: O indivíduo em fase de transição de cuidados necessita de uma rede de serviços integrados e coordenados que garanta continuidade da assistência do hospital de alta complexidade para seu domicilio. Para isso faz se necessário clínicas de transição com foco na recuperação funcional do indivíduo bem como sua reinserção biopsicossocial. Descrevemos abaixo caso de internação em um serviço de transição de cuidados hospitalar onde a construção e acompanhamento do plano de cuidados transdisciplinar foram determinantes para o processo de desospitalização. Descrição do caso: PLS, 28 anos, internada por encefalopatia anóxica após meningococcemia e disfunção sistêmica. Evoluiu com estabilidade clínica, e comprometimento funcional importante, decorrente de espasticidade de membros superiores e inferiores, traqueostomia e gastrostomia. À admissão foi realizada a Medida de Independência Funcional (MIF) com 18 pontos (dependência completa). Permaneceu sob cuidados por 6 meses, com foco na retirada da traqueostomia e psico-educação dos familiares. Devido ao mau prognóstico clínico, a MIF de saída permaneceu em 18 pontos, porém a família foi capacitada e empoderada, o que possibilitou o processo de desospitalização para uma estrutura de menor complexidade (Home Care).Discussão: Descrição de sucesso no serviço de cuidados de transição hospitalar em paciente com doença neurológica. Em outros países, o acidente vascular encefálico é a principal doença demandante por serviços de cuidados continuados. Aqui foi descrito situação não associada com a doença cerebrovascular e com prognóstico clínico e funcional reservados. Mesmo com visível dificuldade de avanço no plano de recuperação funcional, outros objetivos foram alcançados no plano de educação possibilitando que o paciente fizesse a transição de cuidado com o apoio da família. Isso só foi possível através da identificação de necessidades na construção do plano de cuidados transdisciplinar. Conclusão: O paciente neurológico em fase de transição de cuidados possui prognóstico distinto e heterogeneidade em sua apresentação clínica e funcional. Com a aplicação do plano de cuidados, podemos identificar prioridades do cuidado e compartilhar com a família para uma desospitalização eficaz.