Promoção de Saúde e Segurança Alimentar e Nutricional a partir da implementação do PROTEJA: a experiência exitosa do município de Inimutaba/MG

Apresentação
     A Estratégia Nacional para a Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil (PROTEJA), instituída em 2021 pela Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) do Ministério da Saúde do Brasil, teve como objetivo deter o avanço da obesidade infantil por meio da qualificação da assistência à obesidade infantil somada a um conjunto de ações intersetoriais para fomentar a construção de ambientes e cidades promotoras de saúde. O PROTEJA foi implementado em 1320 municípios de pequeno porte, com menos de 30 mil habitantes, que fizeram a adesão.
     O PROTEJA propôs um rol de ações essenciais e complementares atreladas ao repasse de recurso financeiro que, reunidas e implementadas, em nível municipal, poderiam apoiar o enfrentamento do cenário de obesidade infantil no país (Brasil, 2021). Na adesão, os municípios precisavam indicar um profissional como referência técnica responsável por conduzir o planejamento e implementação da Estratégia no município. Essas ações estavam organizadas nos seguintes eixos: promoção do cuidado e fortalecimento da vigilância alimentar e nutricional na Atenção Primária à Saúde (APS); promoção de ambientes alimentares saudáveis; promoção de ambientes promotores de atividade física; promoção da saúde nas escolas; e campanhas de comunicação em saúde. Entre as ações pactuadas no âmbito dos ambientes alimentares destaca-se: garantir cantinas escolares saudáveis; criar circuitos de feiras e outras estratégias de comercialização de alimentos saudáveis, especialmente em territórios mais vulneráveis; promover e apoiar a agricultura urbana, hortas em ambientes institucionais, como escolas e serviços de saúde, e em espaços comunitários; mapear e qualificar espaços já existentes e, se necessário, criar novos espaços para a prática de atividade física.

Objetivos
     O objetivo deste relato é apresentar a experiência exitosa do PROTEJA em Inimutaba/MG, com a implementação de ações intersetoriais com foco na promoção da saúde e na segurança alimentar e nutricional. Ademais, pretende-se relatar a contribuição do suporte do apoio técnico local no fortalecimento da implementação, como uma estratégia inovadora em âmbito municipal.

Descrição da experiência
     O município de Inimutaba está localizado no estado de Minas Gerais (MG), tem uma população de 7.371 habitantes (IBGE, 2022) e faz parte da Superintendência Regional de Saúde (SRS) de Sete Lagoas. Na adesão ao PROTEJA, o município de Inimutaba indicou como responsável técnica a nutricionista contratada e que atuava na Saúde.
     Para apoiar a implementação do PROTEJA nos municípios, a CGAN firmou um acordo de cooperação com a Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas. Com isso, o PROTEJA contou com uma estratégia diferenciada de apoio à gestão, por meio da realização de oficinas de trabalho bimestrais de diversas temáticas com foco na educação permanente dos profissionais e troca de experiências entre os municípios. Além da oficinas, cada município era acompanhado por um apoiador - um profissional de nível superior com formação na área da saúde e com experiência no campo da saúde pública e/ou de políticas públicas - que realizava reuniões mensais remotamente com o responsável técnico pelo PROTEJA no município, com o objetivo de: orientar sobre a elaboração de ações para cumprimento das metas pactuadas e sobre o acompanhamento dos indicadores municipais junto aos sistemas de informação; contribuir para a identificação de atores parceiros e mapeamento de possíveis espaços promotores da saúde; apoiar no desenvolvimento do Plano de Ação; apoiar no planejamento e na estruturação das ações a serem desenvolvidas; apoiar na resolução de dúvidas e problemas na execução e monitoramento das ações.
     Como recomendado no Manual para Gestores do PROTEJA, o primeiro passo para o desenvolvimento da Estratégia no município foi a criação do Grupo de Trabalho Intersetorial (GTI), que no município de Inimutaba foi composto por representantes das Secretarias Municipais de Saúde, Educação, Assistência Social e Esportes, além da Empresa de Assistência Técnica e Extensão Rural do Estado de Minas Gerais (EMATER-MG) local.
     A partir da formação do GTI, foram realizadas reuniões periódicas para elaboração do Plano de Ação que contemplava as ações essenciais e complementares pactuadas pelo município no momento da adesão, de acordo com sua realidade local, além de um cronograma das atividades para acompanhamento e avaliação da sua execução. O GTI também atuou de forma estratégica junto ao Poder Executivo do município, promovendo reuniões com a coordenação da APS e com o prefeito, para sensibilização e ampla divulgação da Estratégia, apresentando diagnóstico local e a necessidade de planejamento dos recursos para desenvolver as ações de forma efetiva.  
     O processo de planejamento das ações teve início com a realização do diagnóstico da situação de saúde no município, por meio do levantamento de dados sobre o estado nutricional e sobre os marcadores de consumo alimentar de crianças e adolescentes nas escolas municipais e estaduais. Esta atividade foi realizada em parceria com as equipes do Programa Saúde na Escola (PSE). A partir do diagnóstico situacional e das ações pactuadas pelo município, procedeu-se à elaboração do plano de ação contendo metas, prazos e responsáveis pela realização das ações planejadas. Após a elaboração, o plano de ação foi apresentado ao Conselho Municipal de Saúde de Inimutaba para discussão e aprovação. Por fim, a partir do plano de ação, foi elaborado um cronograma das ações que seriam desenvolvidas, para cada setor envolvido no GTI, com o objetivo de contribuir para o desenvolvimento, acompanhamento e posterior avaliação conjunta das ações. 
     No âmbito da articulação intersetorial, o GTI desenvolveu um mapeamento de espaços existentes para oferta de alimentos saudáveis – por meio de hortas urbanas – e foi feita uma seleção de famílias para participar de uma horta piloto comunitária na Casa de Cultura municipal. É fundamental notar que essa seleção das famílias e da Casa de Cultura como local para o desenvolvimento da horta teve como base o diagnóstico da situação do estado nutricional das crianças e da situação socioeconômica. Esses dados foram mapeados, tendo em vista os territórios de maior vulnerabilidade socioeconômica e risco nutricional (considerando a obesidade e a desnutrição infantis) e com isso, foi selecionado o território em maior vulnerabilidade no município. 
     Com a seleção do território, identificou-se a Casa de Cultura como local adequado para o desenvolvimento da horta piloto, por dispor de um terreno amplo que estava sem utilização. Após a seleção das famílias, ocorreu um primeiro encontro, convidando-as a compor o projeto e, posteriormente, foram feitos encontros com a EMATER para dar início ao desenvolvimento da horta comunitária de forma participativa. Assim, o desenvolvimento da horta foi conduzido por mulheres moradoras da região e a EMATER seguiu dando suporte técnico. O recurso financeiro utilizado para o desenvolvimento da horta veio do repasse do PROTEJA, mas também de outros recursos da prefeitura. É importante destacar que a articulação do GTI, por meio da responsável técnica, junto ao poder executivo e à coordenação da APS contribuiu para que a implementação do PROTEJA fosse uma prioridade na agenda política municipal, o que significou também ter recursos financeiros, além daqueles recebidos no âmbito do próprio PROTEJA.
     Além do desenvolvimento da horta comunitária, foram realizadas diversas outras ações para a promoção da alimentação saudável, como: ações de educação alimentar e nutricional para crianças no Centro Esportivo Municipal de Inimutaba; elaboração da cartilha de orientação sobre lancheira saudável, alinhada ao Programa Nacional de Alimentação Escolar; ações de educação permanente para prevenção à obesidade com profissionais da educação, assistência social e cozinheiras da Escola Estadual; produção de materiais educativos impressos abordando a alimentação adequada saudável e promoção de atividade física, que foram distribuídos em locais estratégicos, como equipamentos de saúde, de assistência social e de esportes; realização de atividade coletiva de promoção da alimentação saudável com o Grupo de Convivência do Centro de Referência da Assistência Social (CRAS); realização de ação para alimentação adequada e saudável em parceria com PSE nas escolas municipais. 
     Para favorecer ambientes promotores da atividade física no município, foram desenvolvidas: atividades de hidroginástica e ginástica para a população em geral (público adulto); ações coletivas de educação física e práticas corporais nas escolas municipais; mapeamento os espaços existentes para a prática de atividade física; ação coletiva durante o período de férias escolares (“Mexa-se nas férias”) e realização da “Copinha Kids” – competição de esportes para o público infantil; oferta de prática corporal em parceria com o Programa Saúde na Escola.
     Por fim, foram feitas diversas campanhas de comunicação em saúde na rádio local, abrangendo a divulgação do PROTEJA e para abordar a temática da obesidade infantil para a população em geral.

Discussão
     A experiência de Inimutaba mostra o desenvolvimento do PROTEJA como uma experiência inovadora e exitosa por ter logrado desenvolver ações de forma integrada aos mecanismos da gestão pública e do planejamento estratégico, de forma intersetorial e participativa, tendo em vista a promoção de municípios e ambientes favoráveis à saúde.
     Ao longo do desenvolvimento da Estratégia, puderam ser identificadas barreiras como: a consolidação da intersetorialidade; a disponibilidade de recursos humanos e materiais para o desenvolvimento das ações, especialmente da horta comunitária; os processos de trabalho e a sobrecarga dos profissionais da ponta. Por outro lado, alguns fatores foram identificados como facilitadores fundamentais para o sucesso na implementação, como: o repasse  de recursos financeiros; direcionamento recursos humanos com carga horária e competência técnica e de gestão; estabelecimento de espaço de articulação intersetorial; desenvolvimento de planejamento estratégico; estabelecimento de um responsável técnico municipal pelo projeto, com carga horária compatível para dedicação adequada; a oferta de capacitações para implementação das ações pactuadas; a presença de um apoiador local disponível para suporte na implementação da Estratégia junto ao município;  articulação a outras ações e políticas em âmbito municipal, regional e nacional.
     Os estudos que se dedicam a compreender as diferenças na implementação da política pública em âmbito municipal no Brasil chamam a atenção para a heterogeneidade territorial e as desigualdades entre estados e municípios, que são uma marca e um paradoxo do federalismo brasileiro, e que resultam em diferentes capacidades estatais municipais para implementar políticas públicas (Grin, Demarco e Abrucio, 2021). As capacidades estatais são as capacidades técnico-administrativas, tais como recursos financeiros e infraestrutura, recursos humanos, tecnologia da informação e gerenciamento para atingir resultados, e as capacidades político-institucionais, tais como as relações federativas e a participação social (Franzese e Abrucio, 2013). 
     Nessa perspectiva, as barreiras identificadas em reuniões entre a responsável técnica pelo projeto e a apoiadora local podem ser compreendidas nesse contexto mais amplo das capacidades estatais municipais, especificamente de municípios de pequeno porte. Assim, implementar políticas e estratégias municipais requer a identificação das especificidades desses territórios e seus desafios para a gestão pública, de forma a favorecer a adoção de soluções e estratégias mais alinhadas às especificidades locais. Nesse sentido, a presença de um apoio local constante contribuiu para o apoio e desenvolvimento de estratégias mais adequadas à realidade do município, sempre por meio do diálogo com a referência técnica municipal. 
     Outro ponto forte a ser destacado é a formação do GTI como forma de consolidação da intersetorialidade. O arranjo intersetorial nas políticas públicas é uma forma de articulação e cooperação entre diferentes setores e órgãos governamentais, bem como entre o governo e a sociedade civil, que permite enfrentar problemas complexos e multidimensionais e que exigem soluções integradas e coordenadas. A implementação de políticas públicas por meio de arranjos intersetoriais requer uma abordagem interdisciplinar e uma estrutura organizacional flexível e dinâmica (Lotta e Favareto, 2014; Lotta e Vaz; 2014). Os arranjos institucionais intersetoriais são uma forma de colocar a abordagem territorial no centro da implementação da política pública e enfrentam desafios ligados à cultura setorial na gestão pública, assim como desafios ligados a cultura de gestão que privilegia resultados de curto prazo (Lotta e Favareto, 2014). 
     A experiência relatada, mostra que o GTI, como espaço de articulação intersetorial, estabeleceu, ainda que com desafios, um amplo espaço de diálogo para o planejamento, execução e acompanhamento das ações, o que fortaleceu a implementação do PROTEJA e permitiu o desenvolvimento de ações mais integradas. Cabe aqui destacar novamente o papel da referência técnica na articulação entre os setores para a consolidação do GTI e sua atuação constante na organização e acompanhamento dos cronogramas estabelecidos para a execução do plano de ação. Esse é um ponto importante, pois chama a atenção para a importância de lideranças locais na condução da implementação das políticas públicas.
     Por fim, cabe destacar que a experiência do PROTEJA pode ser considerada como uma expressão recente e relevante da convergência entre a atenção e prevenção à obesidade infantil, a Promoção da Saúde e a Segurança Alimentar e Nutricional, tendo como perspectiva orientadora o território, considerando a construção de cidades e municípios saudáveis. Recentemente, a publicação do Decreto nº 11.822, que cria a Estratégia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional nas Cidades, vem reforçar tal perspectiva, apontando a atualidade dessa agenda estratégica, assim como seu diálogo com as principais agendas internacionais que se propõem a orientar políticas públicas urbanas, conectando ainda o direito à saúde e à alimentação ao direito à cidade.

Considerações Finais
     Tendo em vista as dificuldades enfrentadas pelos municípios de pequeno porte com relação às capacidades estatais para o desenvolvimento de estratégias e ações que sejam prioritárias para a gestão municipal no âmbito da promoção da saúde, pode-se considerar que Inimutaba consolidou uma experiência exitosa e que o PROTEJA foi inovador tanto em seu direcionamento a municípios de pequeno porte, como em desenvolver uma estratégia de apoio à gestão para a implementação, o que permitiu considerar as especificidades locais, contribuindo para uma implementação da política pública de forma mais alinhada às demandas, particularidades e potencialidades de cada município na construção de ambientes e cidades favoráveis à saúde.

Referências bibliográficas: 
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GRIN, Eduardo José; DEMARCO, Diogo Joel; ABRUCIO, Fernando Luiz. Capacidades estatais em governos subnacionais: dimensões teóricas e abordagens analíticas. In: _____ (org.). Capacidades estatais municipais: o universo desconhecido no federalismo brasileiro. Porto Alegre: Editora UFRGS/CEGOV, 2021.
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