OS USOS TERAPÊUTICOS DO SETTING NO CAPS

O CAPS é, em sua origem, um serviço de saúde mental substitutivo. Isto significa que ele se contrapõe a outras formas de organizar o cuidado e produzir saúde mental. Neste caso, a manicomial. Muito já se estudou sobre os processos de institucionalização e os efeitos subjetivos nos indivíduos a eles submetidos, mas ao adotar uma nova lógica de cuidado e atenção, faz-se pertinente questionar quais seriam os efeitos deste modo de organização nos sujeitos que o integram. Tão importante quanto o conteúdo é a forma que o circunscreve, pois são indissociáveis. O serviço de saúde não é apenas o local no qual as relações entre técnicos e usuários ocorrem. Em seus aspectos institucionais – que revelam a lógica sob a qual ele opera – e organizacionais (que materializam estes aspectos) estão fatores-chave para a construção de uma forma de cuidado que não apenas não reproduza relações manicomiais, mas também produza vida e saúde. Esses aspectos formais, que dão contorno ao conteúdo e organizam as relações, constroem um setting, uma situação ou contexto no qual o trabalho terapêutico acontece. O objetivo do presente artigo é explorar e discutir a função terapêutica do setting no atendimento em saúde mental, a partir da análise de experiências em um serviço de atenção psicossocial. Para a análise, serão apresentados conceitos de autores do campo da psicanálise, que servirão como ferramentas para a análise de questões práticas e clínicas. A função do setting no atendimento em saúde mental é amplamente discutida na obra do psicanalista inglês D.W. Winnicott, que desenvolve uma teoria do desenvolvimento emocional na qual destaca o papel do ambiente na subjetivação. Winnicott (1955) afirma que no tratamento de pacientes psicóticos o setting se faz mais importante do que a interpretação pois, além da adaptação às necessidades, no caso de uma falha do analista há a oportunidade de reviver falhas primitivas e resolvê-las de outra forma. Se aceitamos a ideia de que os sintomas possuem a função de operar uma defesa frente à realidade (interna ou externa), é razoável considerar que o estabelecimento de um ambiente que possibilita experienciar o mundo sem precisar se defender dele produzirá efeitos importantes não apenas no sintoma como se apresenta, mas na subjetividade. Resultados e análise: O modelo de atenção psicossocial, ao preconizar dispositivos e instrumentos como acolhimento, ambiência, projeto terapêutico singular e técnico/equipe de referência, facilita uma flexibilização da oferta terapêutica de acordo com as necessidades do paciente. Facilita, mas não garante. Afinal, os aspectos organizativos do serviço, como horários, regras e processos de trabalho, se entendidos de modo rígido, podem constituir um ambiente hostil que, em vez de evocar estabilidade, frustra o usuário que não pode se adequar. Elementos que constituem o setting, como presença e confiabilidade, se materializam em aspectos como estrutura física do serviço, composição da equipe e tempo de atendimento. Essas são, todavia, apenas expressões do que configura um contexto terapêutico, podendo ser variáveis. O setting, portanto, não pode ser pensado fora da relação terapêutica real, por meio de regras pré-estabelecidas e imutáveis, mas diz respeito a uma ética, um norte de condução do trabalho (Maia & Pinheiro, 2011). Em conclusão, é necessário um constante repensar e reinventar a prática, pois são os processos de trabalho que devem se adequar à realidade, e não o oposto. Quando se perde o propósito terapêutico dos aspectos organizativos, corre-se o risco de recair em ações de institucionalização e relações que disciplinam, mas não reabilitam. Manter o horizonte do cuidado singular e terapêutico, por outro lado, impõe diversos desafios e a exigência de adaptar-se continuamente às necessidades que se apresentam. Para saber que necessidades são estas é preciso primeiro escutar. Escutar não de qualquer lugar, mas a partir de uma relação que evoque confiança e estabilidade, que permita que essas necessidades possam ser percebidas, vividas e assumidas. A resposta a elas preenche de sentido a construção de condutas e planejamentos terapêuticos. Assim pode-se superar a produção de subjetividades que são apenas normatizadas, para aquelas que podem experimentar a vida conforme desejam.