RASTREAMENTO DE VULNERABILIDADE E FRAGILIDADE COMO FERRAMENTA PARA O CUIDADO CONTINUADO INTEGRADO MELHORANDO O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.

Período de Realização A ação foi realizada de janeiro a março de 2025. Objeto da experiência Aplicação da versão atualizada da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica (AMPI-AB) em moradores do Condomínio Vila dos idosos Objetivos Implantar a versão atualizada dos instrumentos e treinar os profissionais da rede local. Qualificar a avaliação da capacidade funcional e vulnerabilidade dos residentes no conjunto habitacional Vila dos Idosos. Integrar as ações entre os diversos pontos da rede que atuam no território. Descrição da experiência O monitoramento do processo de trabalho na equipe do programa acompanhante de idosos (PAI) que atende o condomínio, apontou dificuldades na avaliação da fragilidade e vulnerabilidade, elaboração de planos de cuidado e definição de altas. Optou-se pela reavaliação de todos os moradores identificando a necessidade de inclusão no programa e avaliando a permanência dos residentes já incluídos no PAI. Realizado, também, treinamento das equipes para a aplicação da nova versão dos instrumentos. Resultados Melhoria do processo de trabalho refletindo positivamente na construção do projeto terapêutico singular (PTS), ampliação de acesso com a melhora dos fluxos de admissão e alta do PAI. Fortalecimento da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa (RASPI) com a atuação conjunta dos pontos da rede (UBS/ESF, PAI, atenção especializada) garantindo cuidado contínuo e integrado, consolidando as ações para o envelhecimento ativo e saudável e trabalhando pela melhor qualidade de vida da população idosa. Aprendizado e análise crítica Importância do monitoramento dos serviços e da aproximação entre as diferentes instâncias, ou seja, da gestão central aos pontos de assistência, permitindo espaço de discussão e aprimoramento dos processos de trabalho. Melhor aproveitamento dos instrumentos utilizados qualificando a assistência. Necessidade da atualização da formação profissional incluindo novos conceitos e métodos de avaliação, principalmente ampliando o foco no cuidado continuado, integrado e centrado na pessoa idosa. Conclusões e/ou Recomendações A ação possibilitou a superação das dificuldades no rastreamento de fragilidade e vulnerabilidade das pessoas idosas e fortaleceu o vínculo entre a comunidade, a UBS, o PAI e demais pontos da rede intersetorial. Notou-se a extrema importância do enfoque na melhoria contínua dos processos de trabalho. Entende-se que a articulação da RASPI seja frequentemente usada para a potencialização da gestão do cuidado.