NEVER EVENTS RELACIONADO A ÓBITO INTRAOPERATÓRIO OU IMEDIATAMENTE PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES ASA 1: PERFIL DAS NOTIFICAÇÕES NO BRASIL (2019–2023)

Apresentação/Introdução Never events são eventos adversos graves que não deveriam ocorrer, como o óbito intra ou pós-operatório em pacientes ASA 1, considerados saudáveis e sem comorbidades. Esses casos representam falhas críticas evitáveis. A crescente atenção à Segurança do Paciente no Brasil, impulsionada por políticas públicas, exige monitoramento desses eventos para subsidiar ações de prevenção e gestão de riscos. Objetivos Descrever o perfil de notificações de never events relacionados a óbito intraoperatório ou imediatamente pós-operatório em pacientes ASA Classe 1 no Brasil entre 2019 e 2023. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem documental, com dados secundários extraídos dos relatórios de eventos adversos da ANVISA. Foram incluídos eventos adversos classificados como never events, relacionados a óbito intraoperatório ou imediatamente pós-operatório/pós-procedimento em pacientes ASA 1. A coleta ocorreu em outubro de 2024, contemplando notificações de 2019 a 2023 no Brasil. As variáveis analisadas foram ano, região e estado da notificação. A análise foi realizada por meio de estatística descritiva simples, com frequências absolutas e relativas organizadas em planilhas eletrônicas. A pesquisa utilizou dados públicos e, por isso, está dispensada de apreciação ética. Resultados Foram identificadas 150 notificações de óbitos intraoperatórios ou imediatamente pós-operatórios em pacientes ASA 1 no período analisado, com tendência de crescimento anual e maior ocorrência registrada em 2023 (52 casos). A maior concentração foi na região Sudeste (56,7%), especialmente nos estados de São Paulo (20%) e Rio de Janeiro (19,3%). As regiões Norte e Nordeste apresentaram menores frequências, havendo estados sem registros. Já a região Centro-Oeste evidenciou aumento expressivo nos anos finais do recorte analisado. A distribuição desigual dos registros pode refletir tanto diferenças reais na ocorrência dos eventos quanto disparidades na cultura de notificação e na estrutura dos Núcleos de Segurança do Paciente. Conclusões/Considerações Identificar esses eventos pode refletir a consolidação e o fortalecimento dos Núcleos de Segurança do Paciente além da valorização da cultura de notificação. No entanto, as desigualdades regionais persistem, comprometendo o monitoramento e reforçam a necessidade de fortalecer a cultura da segurança no país. Conhecer esse perfil é essencial para qualificar estratégias de prevenção, reduzir riscos e promover a equidade na assistência cirúrgica.