IMPLICAÇÕES ÉTICAS NA RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS E USUÁRIOS HIPERUTILIZADORES DE BAIXO RISCO CLÍNICO EM SERVIÇOS HOSPITALARES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Resumo

Introdução: Nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência (SUE) observa-se demanda crescente de usuários que os procuram frequentemente com queixas de baixa complexidade. Essa hiperutilização impõe diversos dilemas éticos aos médicos e demais profissionais. Objetivo: analisar as implicações éticas que emergem do encontro entre médicos e usuários hiperutilizadores de baixo risco clínico em um SUE universitário. Métodos: pesquisa qualitativa com entrevistas semiestruturadas com médicos e usuários hiperutilizadores e observação de campo do tipo etnográfica. O material foi explorado olhando o conjunto das narrativas e suas singularidades. Os achados foram organizados em categorias por planos de visibilidade. Resultados: os médicos tendem a estigmatizar a demanda do usuário hiperutilizador e culpabilizam o paciente, a crise social e a atenção básica pela gênese do problema. Já os usuários demonstram satisfação e supervalorizam os médicos do SUE e reforçam a ausência de resolutividade da atenção básica e especialidades. Conclusões: a hiperutilização do SUE é um problema complexo e gera conflitos no exercício ético-profissional, decorrentes principalmente da estigmatização dos pacientes pelos médicos. Os pacientes, por sua vez, sentem-se satisfeitos com os médicos do SUE e a forma como são tratados, o que os motiva a serem grandes frequentadores com demandas de baixa complexidade.

Introdução

Os Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência (SUE) têm por objetivo atender indivíduos com quadros agudos graves, entretanto há uma demanda crescente de usuários que frequentam os SUE inadequadamente, com queixas de baixa complexidade que poderiam ser atendidas em outros serviços de saúde ¹. Entre eles, uma pequena parcela é chamada de hiperutilizadores, caracterizados por buscarem o SUE quatro ou mais vezes em até 12 meses ². O acesso inapropriado interfere nos recursos e na qualidade dos serviços prestados e favorece a superlotação ³. A hiperutilização pode gerar inúmeros dilemas ético-profissionais. O médico pode, por exemplo, estigmatizar tais pacientes por encará-los como consumidores de cuidados que poderiam ser destinados a pessoas de classificação mais grave ⁴. Além disso, pode haver um descaso no atendimento, pois, ainda que na maioria das vezes os pacientes não apresentem sintomas graves, podem desenvolver uma queixa séria que, se não avaliada e tratada corretamente, pode levar a complicações ⁵. Esses casos confrontam com o Código de Ética Médica (CEM), que refere que médico deve atuar sem discriminação de nenhuma natureza e priorizando o bem-estar do paciente ⁶.

Objetivos

O estudo teve por objetivo analisar as implicações éticas que emergem do encontro entre médicos e usuários hiperutilizadores de baixo risco clínico atendidos em um SUE universitário. Buscou-se identificar como os médicos que atuam no SUE reconhecem e aplicam no cotidiano de trabalho os preceitos éticos que devem pautar suas relações com esses pacientes e analisar a percepção dos usuários hiperutilizadores de baixo risco em relação aos cuidados prestados pelo médico no SUE em sua dimensão ética.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa qualitativa com entrevistas semiestruturadas e observação de campo do tipo etnográfica, realizada no Pronto-Socorro Adulto do Hospital São Paulo (PS-HSP) da Universidade Federal de São Paulo. Foram entrevistados quatro pacientes hiperutilizadores adultos classificados como azuis ou verdes pela enfermagem, que acessaram o PS-HSP no ano de 2018, e cinco médicos responsáveis pelo atendimento desses usuários. A abordagem aconteceu dentro do PS-HSP em locais de espera ao atendimento ou no momento oportuno indicado pelos participantes. As entrevistas buscaram traçar um breve perfil dos participantes e encontrar as principais experiências acerca da organização do PS-HSP e da relação entre médicos e usuários hiperutilizadores de baixo risco clínico. O material foi analisado olhando o conjunto das narrativas e suas singularidades. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSP/Unifesp e contou com financiamento de bolsa de pesquisa do CREMESP. Resultados e Discussão Queixas de pouca gravidade, que ocupam o tempo que poderia ser dedicado aos pacientes graves, incomodam os médicos entrevistados, levando à culpabilização e estigmatização do paciente hiperutilizador, de baixo risco ou não. Esse sentimento conflita com o CEM ⁶, que preconiza que a medicina será exercida sem nenhuma discriminação. Os médicos identificam pelo prontuário eletrônico se o paciente é hiperutilizador do PS e as queixas mais comuns antes de iniciar a consulta, o que muda a percepção sobre esse paciente. Isso tende a resultar em consultas mais rápidas e com risco de danos, causados pela subestimação das queixas, prática vedada pelo CEM ⁶. Já os pacientes revelam que o longo tempo de espera por uma consulta médica nas UBS, principalmente de especialidades, é um dos motivos mais comuns para recorrerem ao SUE, considerado ‘acessível e resolutivo’, onde se sentem bem cuidados e acolhidos, o que gera vínculo. Tendem a supervalorizar o médico, poupando-o dos problemas e insuficiências existentes. O estudo dá visibilidade ao protagonismo dos usuários hiperutilizadores como autônomos da gestão do cuidado em saúde ⁷, que buscam na flexibilização dos serviços a resolução dos problemas.

Conclusões / Considerações finais

Os resultados permitiram identificar os conflitos éticos que se estabelecem entre médicos e usuários hiperutilizadores de baixo risco clínico nos SUE. Ao entenderem que esses usuários frequentam excessivamente os serviços, com queixas poucos relevantes, os médicos os estigmatizam e dão margem ao descumprimento de preceitos ético-profissionais dispostos no Código de Ética, como o dever de tratar com o máximo de zelo seu paciente. Por outro lado, esses usuários sentem-se bem tratados nos SUE, motivo pelo qual retornam frequentemente, em contraposição à insatisfação com as UBS. São protagonistas e produzem seus mapas de cuidado à revelia dos fluxos regulatórios. O estudo, por ter sido realizado em um hospital universitário de referência para o SUS, apresenta limites que não permitem a generalização dos achados para todos os SUE. Uma maior compreensão do uso inapropriado dos SUE poderá ampliar o olhar ao cuidado integral e oportunizar ações e políticas que impactam todo o sistema de saúde.

Referências

1. Ministério da Saúde. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS. Disponível em Acesso em: 28 jan. 2019. 2. Soril LJJ, et al. Characteristics of Frequent Users of the Emergency Department in the General Adult Population: A Systematic Review of International Healthcare Systems. Health Policy 2016;120(5):452-461. 3. Massachusetts Division of Health Care Finance and Policy. Analysis in Brief: Non-Emergent and Preventable ED Visits. 2007;11. 4. Hackenschmidt A. Should access to emergency departments be limited for “frequent fliers”? J Emerg Nurs 2003;29(5):486-8. 5. Smith M. How’s your frequent flyer Program? Emerg Med Serv 2007;36(7):25. 6. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2217, de 27 de setembro de 2018. Brasília (DF). 2019. 7. Cecílio LCO, Reis AAC. Apontamentos sobre os desafios (ainda) atuais da atenção básica à saúde. Cad. Saúde Pública 2018;34(8):e00056917.