ARRANJOS INSTITUCIONAIS DE COORDENAÇÃO E COOPERAÇÃO INTERGOVERNAMENTAL NO SUS: A DESCENTRALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA

Resumo

Trata-se de estudo descritivo sobre arranjos institucionais de coordenação e cooperação na saúde que toma como caso a descentralização da assistência farmacêutica básica (AFB) no SUS. Buscamos descrever os arranjos institucionais descentralizados destinados à aquisição e distribuição de medicamentos para a AFB e identificar padrões de cooperação constituídos entre estados e municípios. Realizamos revisão bibliográfica sobre os marcos institucionais da política nacional de medicamentos e análise documental de resumos executivos de reuniões intergestores em âmbito nacional e de pactuações estaduais vigentes sobre execução e financiamento da AFB. Observamos baixa relevância do tema da cooperação subnacional no âmbito da AFB nos debates nacionais realizados e constatamos a dominância de um desenho totalmente descentralizado no município na grande maioria dos estados, seja na gestão dos recursos financeiros, seja na execução dos processos de aquisição e distribuição dos medicamentos. Identificamos, também, pouco dispositivos institucionais de cooperação praticados por entes subnacionais: atas estaduais de registro de preço, consorciamento e produção pública de medicamentos. Os achados sugerem incipiente desenvolvimento de estratégias cooperativas concretas e inovadoras em relação aos processos de aquisição e distribuição de medicamentos básicos no país.

Introdução

Apesar da ampliação do acesso aos serviços de saúde nos municípios, advindos da descentralização, convive-se com diversas questões referentes à sua implementação. Apenas 45,3% dos usuários que tiveram medicamentos prescritos no SUS obtiveram os mesmos no próprio sistema (BOING et al.,2013). Inferimos que parte do problema que se vivencia para a efetivação do direito à saúde, incluindo o acesso a medicamentos básicos, se relaciona a constrangimentos gerados pela descentralização em um contexto federativo marcado por assimetrias locais. A descentralização da AFB foi capaz de ampliar o acesso a medicamentos bem como, paradoxalmente, gerar um padrão de desigualdade de sua oferta entre municípios. Esta área configura interessante caso para observar alternativas institucionais voltadas para transformação dessa situação. Poucos estados da federação têm buscado arranjos institucionais próprios junto com municípios para superar obstáculos relativos à cadeia de aquisição e distribuição de medicamentos básicos. Argumenta-se que a cooperação intergovernamental subnacional pode promover efeitos positivos neste cenário, produzindo ganhos incrementais na coordenação da política de medicamentos.

Objetivos

(a) Identificar debates e encaminhamentos realizados na CIT-SUS sobre temas relativos à cooperação intergovernamental para aquisição e distribuição de medicamentos da AFB; (b) Mapear e descrever os diferentes arranjos institucionais vigentes, pactuados entre estados e municípios nas CIB-SUS, para operar a descentralização da AFB; e (c) Identificar padrões de cooperação intergovernamental entre estados e municípios para aquisição e distribuição de medicamentos básicos.

Metodologia

Trata-se de estudo de caso que se insere no conjunto dos que tomam como pressuposto que preferências dos atores em interação são influenciadas pelas instituições, moldando a trajetória das políticas públicas (DYE, 2010; BAPTISTA; REZENDE, 2011; ARAÚJO; RODRIGUES, 2017). Baseou-se em revisão bibliográfica sobre o tema e em análise de resumos executivos de reuniões da CIT-SUS entre 1998 e 2008 e de pactuações estaduais vigentes das CIB-SUS sobre o CBAF por UF. A pesquisa se desenvolveu em duas etapas complementares: (a) análise dos debates tripartite do SUS para avaliar relevância do tema da cooperação subnacional para aquisição e distribuição de medicamentos básicos, por meio do método de análise de conteúdo; e (b) análise das pactuações estaduais vigentes para identificação de características dos arranjos institucionais estabelecidos entre estados e municípios para implementar a descentralização do CBAF e mapeamento dos dispositivos de cooperação intergovernamental institucionalizados. Resultados e Discussão Foram identificadas pautas relativas à AFB em 35,3% das 215 reuniões da CIT-SUS realizadas no período estudado. Observou-se baixa relevância do tema da cooperação subnacional para a aquisição e distribuição do CBAF nos debates tripartite. A análise das pactuações de 25 UF constatou a dominância de desenho totalmente descentralizado no município na grande maioria dos estados (88%), seja na gestão dos recursos financeiros, seja na execução dos processos de aquisição e distribuição de medicamentos. Identificou-se, ainda, os seguintes dispositivos de cooperação subnacional: atas estaduais de registro de preço, consorciamento e produção pública de medicamentos. Como estratégia para comparação entre arranjos estaduais praticados identificou-se posições relativas das UF em relação à descentralização e à coordenação/cooperação. A maioria das UF (92%) apresentou alta pontuação da dimensão descentralização. Entretanto, na metade desses casos, não se identificou estratégias de coordenação e cooperação institucionalizadas. Os achados e as análises sugerem incipiente utilização de estratégias de cooperação intergovernamental para aquisição e distribuição de medicamentos básicos no Brasil.

Conclusões / Considerações finais

A análise da agenda de debates tripartite e o mapeamento das pactuações estaduais sobre descentralização da AFB no SUS parecem sugerir uma espécie de lacuna em relação à institucionalização de mecanismos de cooperação intergovernamental voltados para os medicamentos básicos. Os arranjos mapeados sustentam a percepção de paradoxo relacionado a trajetória da política de AF, que ampliou o acesso, mas possuiu potencial de fragmentação e iniquidade. O cenário identificado sugere ausência do desenvolvimento de estratégias cooperativas concretas e inovadoras em âmbito subnacional para aquisição e distribuição de medicamentos básicos no país. A exploração realizada na pesquisa contribuiu para suscitar mais questões sobre o tema da coordenação e da cooperação no âmbito da AFB que podem ser objeto de futuras investigações. Dentre elas, destacamos a importância em apreender as posições e interesses dos diferentes atores que se fazem presente na tomada de decisão da política de medicamentos.

Referências

ARAÚJO, L.; RODRIGUES, M.L. Modelos de análise das políticas públicas. Sociologia, problemas e práticas, n.º 83, p. 11-35, 2017. BAPTISTA, T. W. F.; REZENDE, M. A ideia de ciclo na análise de políticas públicas. In: MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. (orgs). Caminhos para Análise das Políticas de Saúde. p. 138-172, 2011. DYE, T. R. Mapeamento dos modelos de análise de políticas públicas. In: HEIDEMANN, F.G.; SALM, J. F. Políticas Públicas e Desenvolvimento. Brasília: Editora UnB, 2010. BOING, A. C.; BERTOLDI, A. D.; BOING, A. F.; BASTOS, J. L.; PERES, K. G. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 29, nº 4, p. 691-701, abr, 2013.