O uso de Trigger Tool como ferramenta para fortalecer a Segurança dos Pacientes

Segundo o Institute for Health Improvement, o uso de Trigger Tool ou "gatilhos" para identificar eventos adversos (EA) que acontecem durante o processo de cuidado aos pacientes nos diversos serviços de saúde, ainda que não tenham sido reconhecidos e notificados pela equipe, pode ser uma estratégia eficaz para a gestão dos riscos e EA associados, assim como para a melhoria dos processos evolvidos. Objetivo:Optamos por utilizar o Trigger Tool para Medição de Eventos Adversos de Medicamentos voltado à identificar e rastrear possíveis EA associados ao processo do uso de reversores de sedação em procedimentos endoscópicos. Metodologia: Selecionamos o setor de endoscopia como escopo inicial.Durante o ano de 2016, mensalmente todas as fichas utilizadas foram avaliadas por um médico anestesista. Durante as análises das fichas, sempre que identificado o uso de reversores de sedação (Naloxona e Flumazenil) nos procedimentos realizados, uma análise mais detalhada e criteriosa do prontuário dos pacientes envolvidos era desencadeada. O indicador foi calculado considerando-se a fórmula: (número de pacientes que utilizaram reversores em procedimentos diagnósticos e terapêuticos na Endoscopia/ Número total de pacientes que utilizaram Sedação em procedimentos diagnósticos e terapêuticos na Endoscopia)100. A Meta do indicador foi inicialmente definida baseada em dados da literatura e no levantamento da séria histórica institucional.Em janeiro e fevereiro, houve uma ação voltada ao fortalecimento e melhoria na adesão aos treinamentos disponíveis relacionados ao protocolo de sedação. Foi disponibilizado um treinamento online para favorecer a participação de todos os envolvidos. Observamos um aumento em relação à adesão ao treinamento e consequente utilização racional de medicações sedativas durante o procedimento, o que resultou em uma queda na utilização dos reversores. O uso de reversor foi associado ao uso de doses que ultrapassaram a necessidade de sedativos, no entanto sem o surgimento de EA com dano aos pacientes. Conclusão:Em relação ao uso de Trigger Tool para a identificação de EA, consideramos que a ferramenta pode apresentar-se como uma alternativa eficaz no reconhecimento dos mesmos, incluindo as quase falhas, onde há oportunidade de atuação preventiva de EA com dano aos pacientes.