SEGURANÇA EM XEQUE: ANÁLISE DE INCIDENTES - DESAFIOS E OPORTUNIDADES EM UM HOSPITAL DE ENSINO

Introdução

A segurança do paciente é um desafio constante em hospitais, especialmente nos de ensino, onde a complexidade dos casos e a formação de profissionais podem aumentar os riscos. O monitoramento e análise de incidentes são cruciais para identificar padrões e implementar ações preventivas.

Objetivos

Caracterizar o perfil das notificações de incidentes monitorados pela Gerência de Risco de um hospital de ensino, de acordo com a frequência, tipo, unidade de ocorrência e gravidade dos danos, segundo a classificação da OMS.

Método

Estudo quantitativo, descritivo e transversal, realizado a partir de 16.309 notificações de incidentes ocorridos em 2023 em um hospital de ensino situado a noroeste do estado de São Paulo. Os dados foram analisados utilizando estatística descritiva e o teste Qui-Quadrado (p < 0,05).

Resultados

Dos incidentes notificados, 51% foram eventos adversos, 21% quase erros, 15% circunstâncias de risco e 13% incidentes sem danos. A maioria dos eventos adversos foi de grau leve (86,3%). As categorias de incidentes mais frequentes foram: Processo/procedimento clínico (37%), Acidentes do doente (19,6%), Medicações/fluídos IV (18,1%) e Dispositivos/equipamentos médicos (11,6%). Os setores com mais incidentes foram Terapia Intensiva (36%) e Internação (29,9%).

Conclusões A análise do perfil de incidentes no hospital de ensino em 2023 revelou a predominância de eventos adversos leves, indicando a necessidade de fortalecer as estratégias de prevenção para evitar que incidentes de menor gravidade evoluam para quadros mais sérios. A concentração de notificações nas áreas de Terapia Intensiva e Internação demonstra a importância de direcionar esforços específicos para esses setores. As categorias de incidentes mais frequentes – Processo/procedimento clínico, Acidentes do doente, Medicações/fluídos IV e Dispositivos/equipamentos médicos – oferecem insights valiosos para a implementação de ações de melhoria e a alocação de recursos para a prevenção de riscos.

Implicações para a segurança do paciente 

O conhecimento detalhado dos incidentes permite a identificação de áreas críticas e a implementação de estratégias de gestão de riscos eficazes, direcionadas para as necessidades específicas do hospital de ensino. A divulgação dos resultados desta pesquisa para os profissionais de saúde e a comunidade acadêmica pode estimular a reflexão sobre a segurança do paciente e incentivar a adoção de práticas mais seguras em outros hospitais e instituições de ensino. Ao promover uma cultura de segurança e investir em ações de prevenção, o hospital de ensino pode se tornar um modelo de excelência na assistência à saúde e na formação de profissionais comprometidos com a segurança do paciente.