ESTRATÉGIA PARA IMPLANTAÇÃO DA CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE NAS UPAS DO RIO DE JANEIRO

Introdução: Globalmente, muitos pacientes enfrentam complicações devido à assistência nas unidades de saúde, destacando a segurança do paciente como pilar essencial para garantir qualidade no cuidado. Nas UPAs, unidades de urgência e emergência, a notificação de eventos adversos se torna fundamental para identificar falhas no processo assistencial. Em um ambiente de alta demanda, trabalho ininterrupto e múltiplos procedimentos, essa prática contribui  para melhorar a segurança do paciente, otimizar os fluxos de atendimento e garantir uma resposta mais eficaz, elevando a qualidade da assistência prestada. Objetivos: Descrever a estratégia para a implementação da cultura de segurança do paciente nas UPAs. Método: Este relato de experiência aborda a implementação digital de um instrumento de notificação de eventos adversos em 12 UPAs do Rio de Janeiro, realizadas de 2022 a dezembro de 2023. Um grupo de trabalho multidisciplinar, incluindo enfermeiros, médicos e equipe de comunicação, sistematizou a notificação de eventos adversos. A implementação ocorreu a partir da criação do Núcleo de Qualidade, responsável pela gestão das UPAs. Resultados: A primeira etapa envolveu a definição de um ponto focal em cada unidade para promover a independência das UPAs na análise dos eventos notificados, permitindo que interpretassem suas próprias informações e implementassem melhorias locais. Um instrumento de coleta de dados foi estruturado em três domínios principais: descrição do evento, explicação dos fatores contribuintes e atenuantes, e um plano de ação com revisão de processos, reestruturação de fluxos e ações educacionais. Na segunda etapa, foram elaborados protocolos de segurança e um sistema digital para facilitar o registro dos eventos, com o uso de QR codes, promovendo adesão dos profissionais. A terceira etapa incluiu treinamentos, para melhorar a compreensão dos profissionais e gestão local sobre a notificação e uso das ferramentas. A adoção dos novos protocolos resultou numa resposta mais ágil aos eventos adversos, reforçando a cultura de segurança nas unidades. Conclusões: A implementação da notificação sistematizada de eventos adversos nas UPAs do Rio de Janeiro preencheu uma lacuna importante, já que antes não existia esse processo. A criação de um ponto focal em cada unidade, juntamente com o QR code para notificação e capacitação das equipes, fortaleceu a cultura de segurança e a resposta a incidentes. Implicações para a segurança do paciente: A implementação da notificação de eventos adversos nas UPAs melhora a segurança do paciente ao identificar falhas, promover melhorias contínuas e fortalecer a cultura de segurança, com foco na qualidade e prevenção de incidentes.