Introdução: Na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal (UTIPN) a assistência de enfermagem contínua e especializada exige do enfermeiro a identificação rápida e precisa das condições de saúde do paciente diante da instabilidade e complexidade da assistência. Em 2016 foi iniciada a utilização do Sistema de Documentação Eletrônica do Processo de Enfermagem da Universidade de São Paulo (PROCEnf) que permitiu a documentação clínica de enfermagem e a elaboração de relatórios do processo de enfermagem fornecendo base às decisões sobre diagnósticos, resultados esperados e intervenções propostas na assistência a esses pacientes. Objetivo: Identificar os Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem eletrônicos mais frequentes em pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal.
Método: Estudo exploratório descritivo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do Hospital Universitário da USP através do levantamento retrospectivo dos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem de pacientes admitidos na unidade, no período de 01/03/2016 à 01/03/2017. Foram analisados os dados registrados no PROCEnf através do banco de dados gerados pelo programa Infoview®. Resultado: Os resultados foram obtidos dos registros no PROCEnf referente a 516 internações, com média de permanência de 5 dias. Os principais diagnósticos de enfermagem encontrados foram: Risco de integridade da pele prejudicada (21%), Risco de aspiração (18%), Integridade tissular prejudicada (18%), Desobstrução ineficaz de vias aéreas (16%), Risco de infecção (14%), Padrão respiratório ineficaz (12%). Os resultados de enfermagem mais frequentes foram Integridade tissular: pele e mucosas, Controle de Riscos, Estado respiratório: permeabilidade das vias aéreas, Estado respiratório: ventilação, Estado Imunológico, Termorregulação. Dentre as Intervenções de Enfermagem destacaram-se Supervisão da pele, Cuidados com os olhos, Manutenção da saúde oral, Precauções contra aspiração, Aspiração de vias aéreas, Cuidados com o períneo. Conclusão: O PROCenf-USP além de possibilitar o armazenamento das informações de enfermagem de forma organizada e sistematizada, favorecendo a comunicação, agilizando o tempo gasto no registro da documentação dos pacientes, permite a tomada de decisão rápida e individualizada, de modo que os diagnósticos de enfermagem encontrados no presente estudo refletem o perfil dos pacientes atendidos na UTI Pediátrica e Neonatal, levando a assistência direcionada e específica aos reais e potenciais problemas de saúde da criança criticamente enferma.