Introdução: A qualidade da assistência de enfermagem relaciona-se diretamente ao conteúdo dos registros dos profissionais1, ou seja, quando há o uso adequado da linguagem padronizada associado a ferramentas do sistema eletrônico, esta prática pode auxiliar o enfermeiro e sua equipe no cuidado prestado, possibilitando ainda o desenvolvimento de protocolos de atendimento e pesquisas2,3. Nesse contexto, evidencia-se a necessidade de implementar registros eletrônicos em saúde referentes ao processo de enfermagem em um sistema de gestão em saúde informatizado, o que é um desafio levando em consideração a complexidade da assistência prestada, o julgamento clínico e o quanto isto poderá refletir no modelo de assistir o indivíduo, a família e a comunidade.
Objetivo: Implementar registros eletrônicos referentes a diagnósticos de enfermagem em um sistema de gestão em saúde informatizado.
Método: O projeto de intervenção seguirá quatro fases, baseando-se na ferramenta PDCA (do inglês Plan-Do-Check-Act). Esta ferramenta orientou as atividades a serem realizadas nos eixos: planejamento, execução das atividades, avaliação e ação. As atividades a serem executadas incluíram: cadastro dos diagnósticos de enfermagem (DEs) e fatores relacionados, assim como a associação destes no sistema Tasy, a criação de um modelo de avaliação de enfermagem diário com base em sinais e sintomas, a execução de teste e a avaliação da aplicabilidade. O cenário do estudo consistiu em um complexo hospitalar composto por sete hospitais (CAAE: 66255817.0.0000.5345).
Resultados: Fizeram parte do planejamento, a escolha da teoria de enfermagem da Wanda Horta e da Taxonomia NANDA-I para sustentar a implementação. Na sequência foi criada, em planilha Excel, uma árvore de decisão diagnóstica com base na literatura e experiência clínica das pesquisadoras, composta por colunas contendo os seguintes itens: Sistemas, Problema que será avaliado, Características Definidoras, Observações, Sugestões de diagnósticos. A partir desta planilha foi estruturado o software Tasy (Figura 1). Com base nessa estrutura, o enfermeiro ao realizar a primeira etapa do Processo de Enfermagem irá avaliar todos os sistemas e ao evidenciar Características Definidoras o sistema sugere possíveis DEs, com isso, para confirmar um DE o enfermeiro deve selecionar o fator relacionado (Figura 2). Na etapa de avaliação, foi realizado o piloto da implementação, sendo composto por 56 enfermeiros capacitados de sete unidades assistenciais, unidade de terapia intensiva e internação clínico-cirúrgica. No processo de avaliação identificaram-se fragilidades, tais como, tempo de execução; desconhecimento do processo de enfermagem e da linguagem padronizada. No entanto, des tacam-se potencialidades, como novos parâmetros na avaliação de enfermagem; assistência centrada nas necessidades humanas do paciente; registro completamente eletrônico e o uso da linguagem padronizada.
Conclusões: Foi implementado o uso do DE de acordo com a NANDA-I em um sistema de gestão em saúde informatizado. O sistema foi ajustado conforme avaliações ao longo de seu desenvolvimento e está em fase de implementação nos demais setores e diferentes hospitais do complexo hospitalar. Espera-se consolidar a prática de etapas do processo de enfermagem nesta instituição hospitalar e possibilitar aos enfermeiros um raciocínio científico e julgamento clínico em coerência com as necessidades humanas do paciente.