Introdução: O autocuidado é definido pela teórica de Enfermagem Dorothea Orem como uma capacidade inerente ao ser humano de preservar a vida, a saúde, o desenvolvimento e o bem estar em benefício próprio. Quando as exigências de autocuidado se sobrepõem a capacidade do paciente de desenvolver essa assistência individual, é indispensável que haja a intervenção de enfermagem.1 No paciente diabético, o autocuidado é considerado parte essencial do tratamento, sendo essenciais para a manutenção da qualidade do controle metabólico e redução das morbidades decorrentes das complicações da doença.2 A fim de reconhecer as necessidades de autocuidado do paciente com diabetes e quais os fatores que promovem ou interferem nesse autocuidado, instigou-se a construção de um instrumento para coleta de dados para este público. Objetivo: Elaborar um instrumento de coleta de dados pautado na Teoria de Autocuidado de Dorothea Orem para consulta de enfermagem em indivíduos com diabetes melittus. Método: Tratou-se de um estudo teórico-descritivo realizado em Junho de 2016 por três docentes do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco para o desenvolvimento das etapas do projeto de extensão “Sistematização da Assistência de Enfermagem no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco’’ aprovado sob Parecer nº 187443.951.34240.29012015”. Primeiramente, foi realizada uma pesquisa bibliográfica em busca das principais variáveis para a construção de um instrumento de coleta de dados para a consulta de enfermagem. Em seguida, as variáveis selecionadas foram agrupadas de acordo com os requisitos da Teoria de Autocuidado e o consenso das docentes. Ressalta que este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 54453616.1.0000.5208. Resultados: O instrumento finalizado foi dividido em quatro partes, sendo elas: 1) identificação do paciente, com questões sobre dados socioeconômicos e demográficos, 2) requisitos de autocuidados universais, referentes às atividades diárias do indivíduo, 3) requisitos de autocuidado no desenvolvimento, com questões relativas aos mecanismos de adaptação associados a eventos específicos e 4) requisitos de autocuidado no desvio da saúde, que tratavam as demandas relacionadas ao diabetes. Conclusões: A elaboração de um instrumento de coleta de dados pautado na Teoria de Dorothea Orem para consulta de enfermagem em indivíduos com diabetes melittus pode auxiliar no planejamento da assistência de enfermagem prestada, uma vez que esse paciente apresenta novas demandas de autocuidado, relacionadas à doença e ao processo terapêutico.