IMPLANTAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS NAS UPAS

Introdução: Eventos adversos na saúde são comuns, com estimativas da OMS indicando que milhões de pessoas em todo o mundo sofrem danos relacionados a cuidados médicos anualmente. Nos Estados Unidos, erros médicos causam entre 44.000 e 98.000 disfunções anuais. A notificação de incidentes e eventos adversos é crucial para identificar e reduzir esses riscos, promovendo a segurança do paciente. Nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), onde a cultura de segurança do paciente é incipiente, implementar estratégias de gestão de riscos eficazes é fundamental para garantir a qualidade do atendimento. Objetivos: Relatar a experiência da implantação da notificação de incidentes e eventos adversos nas UPAs do Rio de Janeiro, destacando desafios e eficácia dessa estratégia. Método: Relato de experiência sobre a implementação do processo de notificação em 12 UPAs do Rio de Janeiro, iniciado com a criação de um núcleo de qualidade. Foi implantado um formulário sistematizado de notificação em janeiro de 2023, adaptado para cada unidade e disponibilizado via QR Code. Resultados: A implantação do processo de notificação via QR Code revelou desafios como registros inadequados, subnotificação e desconhecimento sobre o formulário entre os profissionais. Durante os treinamentos, observou-se a necessidade de intensificar ações educativas. Entre janeiro e fevereiro de 2024, as 12 UPAs realizaram 254 notificações, das quais 77% estavam corretas conforme as diretrizes da ANVISA. As principais não conformidades foram evasões de pacientes, problemas interpessoais e questões de infraestrutura, sugerindo ações corretivas. Conclusões: A implementação da notificação de incidentes nas UPAs do Rio de Janeiro representou um avanço na segurança do paciente. O uso do QR Code facilitou a coleta de dados, mas a adesão plena ao sistema depende de treinamento contínuo e conscientização das equipes. A análise mostrou melhoria na precisão das notificações, embora ainda haja desafios na gestão de processos. Implicações para a Segurança do Paciente: Nas UPAs, onde a cultura de segurança é incipiente, a implementação da notificação de eventos adversos é uma oportunidade para fortalecer essa cultura. A prática de notificação, aliada à gestão eficaz e à educação contínua, pode reduzir riscos. Transformar a gestão de riscos nas UPAs exige o compromisso da gestão e das equipes em criar uma cultura de segurança e melhorar a qualidade do atendimento.