Anais do Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva
Anais do 13º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva

A vacinação é uma das estratégias em saúde pública mais exitosas, devido a sua ação para a redução das doenças imunopreveníveis. Entretanto, a complexidade dos calendários vacinais, a ampliação de imunobiológicos disponibilizados na rede pública de saúde e o aumento do número de doses aplicadas, resultaram também em um aumento dos erros de imunização de forma global.

Objetivos

Avaliar e projetar a incidência do erro de imunização no serviço público de saúde do estado de Minas Gerais, Brasil.

Metodologia

Estudo transversal utilizando dados secundários do Sistema de Informação de Evento Adverso Pós-Vacinação do Programa Nacional de Imunização, no período de 2015 a 2019 em Minas Gerais. A população compreendeu indivíduos que receberam algum imunobiológico, sofreram algum erro de imunização e tiveram esse erro registrado no Sistema. As variáveis explicativas foram aquelas presentes na ficha de notificação do erro de imunização e a variável desfecho foi a ocorrência do erro de imunização. Foi realizada análise descritiva e cálculo taxa de incidência do erro de imunização por macrorregião de saúde. Foi projetada e analisada a tendência da incidência do erro no Estado no período de 2020 a 2025.

Resultados

Analisou-se 3.829 notificações. Os menores de um ano (39,1%) foram os mais acometidos e a via intramuscular responsável por 29,4% dos erros. O erro de imunização mais frequente foi administração de vacina fora da idade recomendada (37,7%) e os erros sem EAPV foram mais incidentes. A maior incidência de erros foi na região Vale do Aço (26,5/100.000) seguida do Triângulo do Norte (22,6/100.000) e houve tendência de aumento em todas as macrorregiões no período de 2020 a 2025. Uma incidência maior de erros, em algumas macrorregiões, não necessariamente, está associada a uma maior ocorrência, mas, provavelmente, a uma maior notificação, relacionada a uma cultura de segurança do paciente.

Conclusões/Considerações

Este estudo aponta para um cenário preocupante de aumento de erros de imunização que pode impactar na qualidade da assistência prestada em sala de vacinação, com potencial de prejudicar o Programa Nacional de Imunizações, principalmente num momento de baixas coberturas vacinais e do crescimento da hesitação vacinal. É necessário fomentar as discussões sobre a necessidade da adoção de medidas preventivas dos erros de imunização.